Tranquilizantes, tranquilidad y la vida misma

Os narro una viñeta clínica que me ha sucedido hace unas pocas horas.
Mujer en la treintena que acude a urgencias diciendo haber sufrido una insolación. Los síntomas son vagos e inespecíficos. Los compañeros de urgencias hacen un buen trabajo descartando enfermedades y la diagnostican de ansiedad. Le dan un ansiolítico y la mandan a casa.
Al día siguiente vuelve a acudir, iguales síntomas... le dan una explicación sobre la posible insolación, le ponen un suero y la mandan a casa.
Hoy vuelve a acudir, porque aún se encuentra mal. 
Al preguntarle su historia la paciente me dice que el segundo día se fue mejor a casa.
- A lo mejor fue porque te tranquilizaron - le digo 
-  No, no me dieron nada, ningún tranquilizante... 
- Ya,....pero a veces las palabras pueden  tranquilizar....
- Ahora que lo dices...
Media hora más hablando con ella y vemos un trabajo de 12 horas agotador sin días de fiesta, la familia lejos y sin aprobar su viaje a Ibiza como temporera, ninguna amiga, proviene de un ambiente sociocultural muy alejado al actual... 

El tema grave es la asociación de tranquilidad con tranquilizante, de bienestar con unos hipotéticos niveles. Esta paciente no se plantea si está bien o mal. Sabe que le pasa algo y lo atribuye a su bioquímica cerebral. 
Ya que el modelo más divulgado dice que la ansiedad es por alteraciones de la serotonina (no demostradas) y el cortisol (no demostradas) y el lactato (no demostradas) y según van las cosas pronto será de los receptores cannabinoides .. Nada tiene que ver con la vida. La ansiedad no surge por la vida,...
Este modelo reduccionista químico ha llegado a ser tan popular entre la población que si se ponen nerviosos no piensan qué les pasa, sólo quieren la pastilla -que ellos creen- mágica. Los médicos saben -y les piden- que no hay que preguntar nada, sólo dar la pastilla. El gobierno sabe -y apoya- que vemos mas pacientes en menos tiempo dando la pastilla.
¿Porque esa equivalencia de salud con medicación, en vez de con bienestar social o con hábitos de vida saludables? 
cui prodest scelus, is fecit


la foto como siempre de Joan costa, http://www.recorreribiza.com/2011/06/calo-des-moro-cala-gracio.html

Pygmalion, un clásico

Otro experimento clásico, (no me mato a pensar últimamente) este publicado en prensa pitiusa en el número 226

Como todos estos experimentos famosos hay multitud de paginas en Internet (Algunas muy interesantes) donde se pueden leer apreciaciones de interes, sobre todo desde el mundo educativo.

Desde el mundo "psi" la pregunta sería: ¿ también nosotros lanzamos el efecto Pygmalion?

La respuesta es si. E influye en la recuperación de los pacientes. Ya se comento en otra entrada referente articulo que me recomendó Pere.  

Según las Metamorfosis de Ovidio, Pigmalion fue un rey de Chipre que, apasionado por la escultura, se enamoró de Galatea, una estatua de marfil que el mismo había creado. El rey la trataba como si fuese de carne y hueso. Lloraba cada noche deseando que se hiciese real. Tanto la trataba como una mujer real que un día la estatua se convirtió en una mujer real.

George Bernard Shaw realizó una variación menos fantástica de este mito en la obra “Pygmalion”,- en la que se basó el célebre musical “My fair lady”-, en el que, por una apuesta, un profesor de fonética transforma a una florista callejera en una dama de alta sociedad. En el libro la protagonista dice: “Siempre seré la "chica de las flores" para el profesor Higgins, porque siempre me trató como a una florista y así seguirá tratándome. Pero sé que puedo ser una dama para usted, porque siempre me vio como tal.”

R. Rosenthal y L. Jacobson partieron de la idea general de que “Las personas hacen más a menudo lo que se espera de ellas que lo contrario”. Con esta frase inician su célebre libro “Pygmalion en la escuela. Expectativas del maestro y desarrollo intelectual del alumno” (1968).En este libro apoyan la tesis de que “la expectativa que una persona tiene sobre el comportamiento de otra puede, sin pretenderlo, convertirse en una exacta predicción simplemente por el hecho de existir” Dicho más claramente: hacer profecías es un factor que contribuye a que la profecía se cumpla. Si a un niño, se le dice: “te pareces al borracho de tu tío” y se lo repiten suficiente número de veces, tiene un gran número de posibilidades de acabar como el borracho de su tío.

En otro ámbito, si en el colegio te repiten que eres tonto, que jamás aprenderás posiblemente acabes sin aprender nada. El hecho de “pensar de” -y por lo tanto “actuar hacia”- un niño como si fuese tonto, modifica la conducta del niño. Las expectativas que tenemos en el niño modifican su comportamiento. Estos autores señalaron claramente cómo el definir a un niño como torpe hace que acabe convirtiéndose en lo que se espera de él, en un torpe.

A veces creemos que las expectativas, los pensamientos sobre los demás, sólo funcionan en una dirección: la actuación del otro hace que nosotros opinemos. Pero parece que funciona en las dos direcciones: nuestra opinión hace que el otro actúe.

Lo que estos autores hicieron fue presentar a los profesores al 20 por 100 de los alumnos de una escuela elemental como poseedores de un desarrollo intelectual particularmente brillante. Les dijeron que ese 20 por 100 de niños eran más listos que los demás, más preparados para mejorar sus capacidades.

Cuando al final del curso les pasaron un test vieron que los designados como más brillantes, los alumnos que habían presentado como “más listos”, habían aumentado el C.I. (cociente intelectual) de una manera significativamente superior que el del resto de sus compañeros.

No sería esto ninguna sopresa sino llega a ser que esos niños “más listos”, esos niños presentados como “brillantes” habían sido tomados al azar. No eran los más brillantes, eran tan mediocres como los demás. Como en otros experimentos que hemos visto, había truco.

¿Entonces porque aumento el C.I. de esos niños? ¿si eran como los demás que les pasó para acbar más “espabilados”? Pues parece ser que el cambio en las expectativas de los maestros, causó un cambio real en el rendimiento de esos niños.

No creo que este experimento signifique que por repetirle a un niño que canta muy bien el niño acabe cantando en Eurovisión, o que por decirle que se parece a Einstein acabe siendo un gran físico. Pero lo que nos demuestra es que nuestras expectativas sobre el comportamiento de los demás hacen variar su comportamiento. Con más facilidad en los niños, ya que carecen de una identidad clara y definida y suelen ser -aunque no lo crean- muy obedientes. Tanto que si una madre le dice: “si andas por allí te tropezarás”, es muy posible que el niño, obediente, ande por allí y se tropiece.

Por cierto, en un final apócrifo de la historia clásica de Pigmalion, la estatua al ser convertida en mujer carecía de cerebro y de corazón, así que no podía entender ni amar a Pigmalion, el cual acabo hartándose en breve de ella.

el experimento de Milgram

Esto son dos artículos publicados en prensa pitiusa (números 224 y 225). El experimento es sobradamente conocido y hay referencias a él en casi todos los blogs de psicología. Al final de todo añado una pequeña reflexión que no puse en prensa, por ser un tema que no interesa en exceso al público general.

Stanley Milgram es considerado uno de los más importantes psicólogos del siglo XX. Estudió ciencias políticas en Queens College de Nueva York donde se graduó con 21 años, y se dedicó al mundo de la psicología, obteniendo su título a los 27 años. Murió en1984 de un ataque al corazón a la edad de 51 años tras haber realizado experimentos que revolucionaron la psicología. Quizás el más conocido de ellos fue el que tomó su nombre: el "experimento de Milgram" pensado para valorar la obediencia a la autoridad. Puede que los más melómanos recuerden una canción de Peter Gabriel titulada We do what we're told (Milgram's 37) que traducido es más o menos: hacemos lo que nos dicen (los 37 de Milgram). Esta canción habla de dicho experimento.

En este celebre experimento se presentaban dos voluntarios, a uno le tocaba el papel de "maestro" y a otro el de "alumno". El experimentador explica al participante que el asignado como "maestro", tiene que castigar con descargas eléctricas al "alumno" cada vez que fallase una pregunta. Al que le tocaba de "alumno" tenía que sentarse en una especie de silla eléctrica a la que se le ataba, separado del “maestro” por un muro de vidrio traslucido. Se explicaba a ambos que las descargas pueden llegar a ser extremadamente dolorosas pero que no provocarían daños irreversibles.

El maestro tenía que ir subiendo de intensidad las descargas conforme fallaba. La primera es de 45 voltios y la última de 450 voltios.

En este punto os explicaré que es un truco: el que tiene el papel de “alumno” es un actor, entrenado para fingir que recibe descargas y el experimentador sabe que el alumno está fingiendo; pero el “maestro” no sabe nada de esto. Él cree que es un experimento sobre la memoria, cuando en realidad es un experimento sobre obediencia. Quieren ver hasta que punto un ser humano es capaz de obedecer.

El “alumno” tiene ordenes de realizar una serie de quejas conforme vayan subiendo las supuestas descargas. Deberá de quejarse de estar enfermo del corazón, luego aullará de dolor y pedirá el fin del experimento, cuando llegue a los 270 voltios, gritará de agonía. Si el “maestro” sube el castigo hasta 300 voltios, el "alumno" dejará de responder a las preguntas y fingirá entrar en coma.

Por su parte el investigador deberá de decir de manera fría y distante al "maestro" las siguientes frases en caso de que este dude en dar la descarga: “Continúe, por favor”. Luego: “El experimento requiere que usted continúe.” Si aún así duda: “Es absolutamente esencial que usted continúe.” Y por último “Usted no tiene opción alguna. Debe continuar.”

Si después de este “dejarle sin opciones” , el "maestro" se negaba a continuar, el experimento finalizaba. Si el “maestro” seguía dando descargas el experimento sólo acabaría cuando aplicase el máximo (450 voltios ) tres veces seguidas.

¿A que nivel de voltaje se negó la gente a aplicar las descargas? ¿cuanta gente llego al final?

Milgram y su equipo esperaban encontrar que todos lo abandonarían antes de los 130 voltios, que nadie llegaría al máximo.

Fallaron. 

Un 65% dio la máxima. Mas de la mitad, -casi dos de cada tres- llegaron hasta el final aplicando tres veces una corriente de 450 voltios a otro ser humano que parecía agonizar.

Todo el mundo paró en algún momento. Todos los “maestros” dudaron, preguntaron, se cuestionaron el experimento,.. pero ninguno lo abandonó antes de llegar a 300 voltios, -recordemos que allí el alumno ya finge estar en coma y ha gritado mucho-, y de los 300 a los 450 voltios sólo pararon un 35 %. Tras estos resultados escalofriantes las conclusiones, variaciones y explicaciones merecen un artículo posterior.

Algunas personas me han comentado, tras leer el articulo del experimento de Milgram, (publicado en el prensa pitiusa de la semana pasada) que les había chocado la crueldad del ser humano, más que su capacidad de obediencia. 

No olvidemos que los sujetos que creían dar descargas a un individuo en coma no lo hacían por voluntad propia, sino obedeciendo ordenes. El experimento lo diseñaron específicamente  -y cito al propio Milgram- "para ver si los estadounidenses comunes obedecerían órdenes inmorales, como muchos alemanes habrían hecho durante el periodo nazi" 

Milgram realizó variantes interesantes de su experimento. En una variante  puso dos "maestros", -los encargados de dar descargas-, uno de los cuales era un actor con instrucciones de, en un momento dado, negarse a continuar con el experimento. El otro "maestro" no sabía nada, estaba tan engañado como los "maestros" del primer experimento, pensando que las descargas eran reales y que el experimento era sobre aprendizaje y no sobre obediencia.

Recordamos que en el experimento original dos de cada tres llegaron al final (administrar tres descargas de 450 voltios). En esta variación, -con alguien al lado que desobedecía- la inmensa mayoría se unía al "rebelde" que se negaba a hacer sufrir a otro, y solo terminaron el experimento uno de cada diez.

Luego Milgram se planteo otra variación: que el maestro complice del experimentador en vez de rebelarse no cediese en ningún momento y siguiese "aplicando el protocolo". Cuando fue así solo tres personas de los cuarenta que participaron se atrevió a parar.

Con estos resultados podemos pensar que el patrón gregario, -el comportarse como manada-  sigue muy vigente en el ser humano. La imitación es la base del aprendizaje desde la primera infancia, y en este experimento vemos que el ser rebelde o sumiso frente a ordenes crueles puede tener un componente de imitación, o al menos de sentir el apoyo. Cuando el "otro" se rebela, es más fácil que brote la propia desobediencia (salió en un 90% en el estudio) y, por otra parte,  cuando el otro obedece es más fácil obedecer. 

Esto podría explicar en cierta medida algunos fenómenos colectivos. En general todo el mundo obedece, pero si algo por dentro te dice que está mal lo que haces, y además hay cerca ejemplos de gente que dice en voz alta que está mal lo que se ordena, es más fácil expresar la opinión de desobediencia. Por el contrario, si ves que el resto de la gente calla y obedece, también es más fácil callar y obedecer. Pero hay que tener siempre presente que Milgram estudiaba la obediencia a ordenes abyectas y desagradables, y no pueden extrapolarse los resultados a la obediencia a normas que uno considera justas y cabales.

Otra pregunta que me han hecho ha sido si había mujeres en el grupo. La respuesta es que en el primer experimento fueron todo varones, pero en variaciones posteriores (fueron diecinueve versiones) se incluyeron. Cuando se hizo con mujeres fue el mismo resultado.

Una variación efectiva para que la gente desobedeciese fue la cercanía física del "alumno". Cuando los participantes tenían contacto físico -le cogían del brazo a la víctima-, la obediencia decreció. (sólo 30 por ciento de los participantes completaron el experimento, una cifra muy elevada pero no tanto como el 65% anterior). 

Un comentario habitual ha sido preguntarse que pasaría si se hiciese ahora.

Pues bien, recientemente se hizo en Francia. Esta vez con más glamour. Engañaban a los "maestros" haciéndoles creer que era un programa piloto para un concurso de televisión. En vez de experimentador había una guapa presentadora. Había público, cámaras, maquillaje, el "alumno" decía ser un concursante.... ¿Cuantos llegaron a dar las descargas finales bajo estas circunstancias? ....más del 80%. 

Hay una pregunta importantes: ¿que diferencia a los que se negaron de los que siguieron aplicando descargas? ¿que actitudes, pensamientos, razones,... permitieron a un 65% seguir adelante con las descargas? ¿como evitar que la obediencia ciega nos lleve a esos extremos? 

Curiosamente no había diferencia entre los que terminaban el experimento o los que desobedecían y paraban ni por sexo, edad, nivel económico, nivel de estudios.... Daba igual ser hombre joven sin estudios que mujer mayor universitaria.

Era más simple: los que se negaron simplemente reconocían que eso estaba mal y no debían seguir. Los que siguieron dijeron que ellos sólo obedecían, que actuaban siguiendo ordenes y por lo tanto no eran ellos. Se quitaban la responsabilidad y se la ponían a otro. 

El actuar de acuerdo a unos valores que creemos universales depende de responsabilizarse de nuestras propias acciones a nivel individual, de tener un espíritu crítico que nos permite saber hasta donde debemos obedecer. Esto se consigue con la educación desde la primera infancia. No me refiero a la educación como resultados acdémicos,- ya hemos visto que no aportan diferencias-, sino con la educación en valores. 

En el campo de la educación ya existen numerosas críticas, -y opciones- al modelo decimonónico basado en la obediencia ciega y la autoridad del profesor "por que lo digo yo".

Esta falta de pensamiento critico, esta obediencia ciega, fue la que durante 1400 años el mundo occidental creyese que la anatomía del cerdo y del ser humano eran iguales. Galeno (en el siglo II) lo había dicho y todos lo obedecieron hasta que Vesalio, (en el siglo XVI) vio que no era correcto. 

Tenemos la costumbre de tomar las teorías como certezas, nos inmovilizamos en ellas y no pensamos otras opciones. A veces cerramos la puerta a otras vías y no nos dejamos, ni permitimos a los más jóvenes, desarrollar un pensamiento crítico, un pensamiento filosófico. Y Milgram nos ha mostrado a donde nos puede llevar la obediencia ciega

Reflexión que no aparece en prensa:

La Obediencia a las Figuras de Autoridad (OFA) está presente en nuestra vida diaria. Desde un "lo dice la televisión" hasta un "ha salido publicado en el brutish" o "lo dicen las guías" pueden ser o base de nuestro comportamiento o excusas para evitar la responsabilidad y el pensamiento crítico.

No deja de ser destacable que en el experimento los "maestros", ante los gritos del "alumno", lo que hacen es no escuchar los gritos. Simplemente siguen haciendo caso omiso... Lo que se llama alucinación negativa.

No dejo de pensar en Milgram y el estado de la psiquiatría actual. 

Aquí empieza un conocido documental al que hago referencia en el escrito. Simplemente repiten el experimento de Milgram pero como concurso de televisión, la presentación es bastante televisiva (exageradamente emocional, focalizada en las partes mas escabrosas) pero permite opinar. 

Es espeluznante. (Aconsejo empezar por el 4:30 de la primera parte para evitar la nausea)

Creo que el tema no es preguntarse porque pasa esto sino cómo evitar ser nosotros los "maestros"

Son diez partes enlaces

http://www.youtube.com/watch?v=J1kqWw0UZ1Q

Las fotos de Joan, como siempre, en http://www.recorreribiza.com/2011/06/es-vedra-vii.html  

No hay psiquiatría, hay psiquiatras

Hace unos días estaba hablando, -desde el diván, libre del peso de la mirada,- con un lacaniano. Estaba yo en la queja de dónde irá a parar la psiquiatría*, de que se van a cargar la psiquiatría,... cuando él, desde un lejano sillon a mi espalda, me ha dicho algo así como que ya se la han cargado, que ya no hay psiquiatría sino psiquiatras..
Espeluznado me he quedado.... Hasta he dejado de contar los pliegues de la cortina que veo desde mi posición.
Pero ahora reflexionó sobre lo oído (y comparto la reflexión).
Definiciones aparte la psiquiatría implica en su origen etimológico el tratamiento del alma. Para evitar meterme en terrenos pantanosos donde otros navegan con soltura, me corregiré y diré: el tratamiento de la psique.
Pero ¿quién trata la psique?
En el modelo actual la psiquiatría trata supuestas disfunciones cualitativas de hipotéticos neurotranmisores, con un conocimiento mínimo sobre los efectos de estos y sobre estos.
Ajustamos niveles de serotonina - dopamina - noradrenalina - sistema Gaba y más recientemente glutamato.
No tratamos la psique. A veces la psiquiatría se dedica a la rehabilitación cognitiva, aplica técnicas de entrevista tomadas de la psicología. Pero de allí a tratar la psique hay un mundo.- que fácil dejar caer aquí el chiste de decir un mundo interno-.
Y casi nunca, salvo muy honrosas excepciones, se dedica a la prevención.
El tratar la psique exigiría un trato. A algunos psiquiatras de algunos centros están viendo -siendo vistos más bien- por veinte o más personas al día que se designan como pacientes. Poco trato pueden darse.
El trato exige cierta continuidad y tiempo. Pero la gente y los "agentes sociales" demanda inmediatez y resultados.
Para que existiese la psiquiatría deberíamos de tener un corpus de tratamiento de la psique, pero tratamos síntomas y sufrimientos con medicinas paliativas que no sabemos como funcionan (y en bastantes estudios defienden que funcionan como placebo,- que no sabemos como funciona-...)
Para que existiese la psiquiatria deberiamos de tener clasificadas las enfermedades de la psique de manera humana, no basandose en estadistica. ¿se imaginan en cualquier especialidad médica que las enfermedades se decidiesen por criterios estadísticos consensuados, prescindiendo de la etiologia? ¿Se imaginan enfermedades que existiesen en algunos grupos culturales?
No, creo que no hay psiquiatría. No hay una ciencia,o tecnologia o arte que trate la psique.
Quizás existan psiquiatras, pero no psiquiatría.

* A esa pregunta suelo responder con las palabras que respondió el Dr. G. Berrios al Dr. F. Colina en una reunión: ¿dónde va la psiquiatría actual? Donde la industria quiera.

La imagen, como siempre de Joan, en http://www.recorreribiza.com/2011/06/es-figueral-ii.html

Otro vídeo

Este vídeo me ha llegado recomendado por mi maestro y amigo, el Dr Juán Larbán.
Resaltar que una de las finalidades claras y reconocidas del DSM es agrupar pacientes con síntomas similares, para poder buscar unas bases etiológicas y terapéuticas adecuadas. Este objetivo en las cuatro versiones previas, no se ha alcanzado ni un poquito.
Cada vez se alzan más voces destapando lo absurdo de este sistema, de corte transversal sintomático, que niega la historia del individuo, de lo poco adaptado a la realidad de los test que dan ideas deformadas y caricaturescas sobre el mundo psíquico.
La quinta edición, tras los repetidos fracasos anteriores, parece que se aleja de este objetivo para dedicarse a atomizar aún más los distintos trastornos y patologizar más conductas, siendo lo desviado de la norma cada vez más frecuente, estrechando la estrecha vía de lo normal hasta dejarnos a todos caminando por la cuerda floja.
Cada vez es más fácil ser diagnosticado de patología mental, (han aumentado la prevalencia del trastorno bipolar hasta más del 10 %, han hecho aparecer prevalencia del TDAH en adultos del 4,4%, ha aumentado la prevalencia de  lo que denominan depresión al 10%). Cada vez es más fácil ser diagnosticado antes,(aparece trastorno bipolar en niños, el TDAH baja el límite de edad....). Cada vez es más difícil negarse a dar/recibir un tratamiento químico basado en hipótesis simplificadas no confirmadas.
¿Esta es la salud mental que nos espera?
¿Podemos hacer algo por cambiar el rumbo que esta tomando la psiquiatría?

Otro de política

Me envían este correo. Me piden, como a todos, que lo difunda. No es la primera vez que lo leo, muchas paginas amigas tienen enlaces al documento y muchos lo han presentado ya. Desde abril anda rondando foros y blogs. Creo que hay que publicitarlo porque es "justo y necesario" para la Salud Mental, tanto la extensa como la propia.

NOTAS PRELIMINARES PARA UNA REVISIÓN DE LAS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE LOS TRASTORNOS MENTALES. A PROPOSITO DEL DSM V

1. JUSTIFICACIÓN

Como es conocido por todos los profesionales de la salud mental y de todos aquellos que directa o indirectamente se relacionan con ella, se están ultimando las líneas y principales novedades del DSM V. Como ya es habitual, el número de «trastornos mentales» se incrementa notablemente con todo un conjunto de categorías blandas, inventadas, nominalizadas, para aumentar así el número de posibles usuarios de servicios, programas y tratamientos

Todo esto sucede a raíz de la ideología del DSM, pretendidamente ateórica y alejada de cualquier tipo de modelo psicopatológico. La psicopatología ya no se enseña ni en las facultades ni se incluye en los programas de formación de los residentes de psiquiatría y de psicología clínica. Resultado: un desconocimiento de las bases de la psiquiatría y de la psicología clínica, una limitación considerable a la hora de explorar los pacientes, y, finalmente, una limitación más que considerable a la hora de diagnosticar.

Todo ello conlleva la necesidad urgente de emprender acciones con el objetivo de poner un límite a todo este proceso incrementalista, inherente a la saga de los DSM, y proponer sistemas clasificatorios que tengan una sólida base psicopatológica y, por tanto, que sean más cercanos y acordes con la clínica.

Para construir este nuevo sistema puede resultar útil revisar brevemente los conceptos de enfermedad mental y trastorno mental.

2. ENFERMEDAD MENTAL

A pesar de que desde la publicación del DSM III el concepto de enfermedad mental fue explícitamente relegado al mundo de las discusiones especulativas (hay que recordar que el Manual planteaba explícitamente la renuncia a emplear el término de "enfermedad mental") es claro que en la práctica asistencial y, en general, en todos los foros de discusión, el término enfermedad mental es empleado de forma habitual, aunque con significados no siempre coincidentes. Así, mientras unos se refieren a enfermedad mental en un sentido puramente médico, es decir, como un tipo particular de enfermedad, otros, lo hacen en un sentido más vinculado a los valores (Beauchamp y Childress, 1999). Estos consideran que la enfermedad mental no se ubica de manera adecuada en el mundo científico de la medicina sino que hay que ubicarla en el mundo humano de la moral. El debate sigue abierto o, mejor dicho, encapsulado de manera tal que sólo sale a la superficie en contextos muy concretos, a propósito de un debate formalizado, constituido ad hoc, por ejemplo

Rojo (1997) advierte que la definición del concepto de enfermedad mental es un problema para resolver. Este autor añade que definir si algo es una enfermedad o no, donde debe estar y si hay o no continuidad con la normalidad son cosas para decidir. Normalidad o anormalidad, salud mental versus enfermedad mental, son cuestiones sobre las que las acotaciones no están definidas. Esto ha llevado a que ningún sistema clasificatorio actual haya llegado a definir completamente la enfermedad mental. Si consultamos el DSM III-R o el DSM IV nos encontraremos que ni siquiera existe una definición satisfactoria que especifique los límites precisos del concepto de trastorno mental.

Esto en cuanto a las definiciones. En cuanto a las clasificaciones actuales se puede comprobar lo siguiente: la mayor parte de las clasificaciones se rigen por un conglomerado de causa, patología, curso y patrón clínico. Como también señala Rojo (1997), la psiquiatría se encuentra con una nosografía multiteòrica que, curiosamente, ha impulsado la creación de sistemas teóricamente basados ​​en la A-teoría. En este sentido, el DSM IV y la CIE-10 son sistemas que en poco se diferencian de los modelos nosogràfics primitivos. Hay que advertir, para terminar este apartado, que muchas de las decisiones que aparecen en los DSM (III, III-R y IV) son el fruto de pactos y de consenso políticos y que eso, no hay que decirlo, da lugar a un problema epistemológico muy grave. En este sentido, Faust y Milner (1986) advertían lo siguiente:

 "No existe ninguna base empírica que permita afirmar que un sistema acordado por la mayoría tiene más validez científica que otro. De hecho, muchos de los grandes descubrimientos científicos fueron rechazados inicialmente por la mayoría "

Sorprende, por tanto, que se hagan afirmaciones según las cuales ya se tiene la solución a la pregunta sobre la causa de la esquizofrenia o del autismo cuando resulta que ni siquiera está claro qué se entiende por estos términos.

2. EL TRASTORNO MENTAL. EL DSM IV

El DSM IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales explica, en sus primeras páginas, numeradas con cifras romanas, que a pesar del título, el término “trastorno mental” implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos “mentales” y “físicos”, y que ello supone un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo. Y prosigue: “El problema planteado por el término trastornos ‘mentales’ ha resultado ser más patente que su solución y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo (el subrayado es nuestro). Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto ‘trastorno mental’. El término ‘trastorno mental’, al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular” (DSM IV, 1995, pag: XXI).

Es decir, que los propios autores del DSM IV admiten las limitaciones epistemológicas de sus planteamientos, especialmente en lo que se refiere al concepto de trastorno mental, difícil de delimitar respecto a lo que se podría considerar no patológico. Pero, aún hay más, cuando se afirma que cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o patrón comportamental de significación clínica no se explica qué se quiere expresar con ello, es decir, a qué se refiere esa “significación clínica” y, sobre todo, para quién es significativo ese síndrome.

Pero no se acaban ahí los problemas, en la misma página, unas líneas más abajo, se afirma que “ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”. De acuerdo, pero, entonces, ¿cómo explicar que determinados trastornos sean definidos precisamente en términos de conflictos, como es el caso del trastorno disocial o el trastorno negativista desafiante?

Es en este con texto que puede resultar útil la aportación de un filósofo de la ciencia, K.W.M. Fulford.

En un artículo de gran interés, Fulford (2001) propone que si los delirios, síntomas centrales de la psiquiatría, se muestran como conceptos valorativos, es decir, que los delirios no son creencias sobre hechos reales, verdaderas o falsas, sino juicios de valor (lo que supone un cuestionamiento de la antigua idea jaspersiana de delirio), hay otros trastornos psíquicos que también son. Este autor expone un "mapa" conceptual de los trastornos mentales elaborado de la siguiente manera: A la derecha del mapa aparecen las llamadas enfermedades orgánicas; en la parte izquierda aparecen lo que él llama "problemas de la vida". Siguiendo este trabajo, algunos trastornos mentales, como la demencia, se encuentran próximos a la enfermedad orgánica, mientras que otros, como los trastornos de conducta, se encuentran próximos a los problemas morales. En este sentido, la amplia variedad de trastornos mentales constituye un puente entre el mundo médico y el mundo moral.

El mapa elaborado por Fulford, que escribe el citado artículo en un contexto marcado por las aportaciones de la filosofía analítica - que tiene como fundamentos las ciencias naturales, la lógica matemática y el análisis del lenguaje - y de las neurociencias - conjunto de disciplinas que estudian la organización del sistema nervioso y su funcionamiento en tanto generador de comportamientos-, consta de una parte central que está ocupada por la esquizofrenia, los trastornos paranoides y trastorno bipolar, a su izquierda se sitúan la depresión, las reacciones agudas al estrés, los trastornos adaptativos, los trastornos de conducta y el retraso mental. A su derecha coloca la ya mencionada demencia, la anorexia, los trastornos sexuales y las adicciones. La histeria, la neurosis obsesiva ansiedad fóbica aparecen por encima de la esquizofrenia y en una posición central.
Este mapa establece un continuum que enlaza los problemas morales y las enfermedades orgánicas. De esta manera, el autor enfatiza la condición equívoca del trastorno mental, a caballo entre la medicina y la moral, lo que genera, automáticamente, un debate sobre la validez del concepto de enfermedad mental.

Este continuum no puede ser abordado según un modelo conceptual de limitaciones rígidas, o blanco o negro, o enfermedad o problema moral, de hecho, la propia historia de las clasificaciones de los trastornos mentales proporciona ejemplos claros, así, la homosexualidad fue considerada durante un periodo tiempo como una enfermedad mientras que actualmente se considera una opción de vida, una elección. Es más, las sucesivas ediciones de varias clasificaciones de enfermedades o trastornos mentales constituyen un movimiento dinámico en virtud del cual determinadas categorías aumentan de manera considerable su alcance mientras que otras experimentan fuertes disminuciones. Según esta dinámica, determinados casos pueden ser diagnosticados de diferentes maneras según el momento y la edición utilizada. Lo que ayer era diagnosticado de paranoia hoy es diagnosticado como esquizofrenia (lo que tiene sus consecuencias ya que por la segunda se postulan diversas alteraciones cerebrales mientras que para la primera parece que las cosas no están tan claras).

Parece claro, por tanto, que este perpetuum mobile no puede ser abordado según una lógica binaria, o blanco o negro, sino que hay que utilizar una lógica según la cual los enunciados que hablan de hechos no son verdaderos o falsos del todo. Su verdad no cae entre el cero y el 1. No son enunciados bivalentes sino que son multivalentes, grises, borrosos. La lógica a emplear es la de los conjuntos borrosos (Kosko, 1995). Se trata de una lógica según la cual, las leyes de la ciencia no son leyes en absoluto, son leyes que enuncian tendencias que hemos observado hace poco y que lo mejor que se puede decir de ellas es que de momento sirven. Pero, dentro de poco podrían cambiar.

Un punto de vista "borroso" ha sido empleado en alguna ocasión en el campo de la psicopatología (Castilla del Pino (1991). Este autor se refirió a la naturaleza borrosa del signo mental, sin embargo, esta perspectiva no ha tenido una continuidad que haya sentado las bases para una psicopatología borrosa.

Este carácter borroso inherente a la naturaleza de los trastornos mentales, tal como son definidos en el DSM IV tiene unas consecuencias magistralmente denunciadas por Lane (2011) cuando afirma que “se empieza por lo que se entiende como una norma tácita y se acaba por diagnosticar todo lo que no concuerda con ella”. Y más adelante: “Por tanto existe una gran confusión en cuanto a lo que es o no normal, confusión que se ve agravada por los cambios de valores y de expectativas de la sociedad den general. Siempre que se trata de juzgar lo que es normal, resulta difícil y a la vez crítico decidir lo que son desviaciones razonables y las que no lo son” (Lane, 2011, pag: 30).

En este contexto de confusión conceptual la próxima publicación del DSM V supone una clara amenaza: la de hacer entrar a todos en la categoría del pathos, de esta manera, nadie quedará fuera de aquello que se detiene, de lo que enferma. No quedará espacio para la salud, en términos de cambio, de movilidad, de complejidad o de multiplicidad de las formas. Todos enfermos, todos trastornados. Cualquier manifestación de malestar será rápidamente transformada en síntoma de un trastorno por venir. Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes o nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general, advierte Allen Frances, jefe de grupo de tareas del DSM IV, en una publicación de febrero de 2010. Este autor cita algunos de los nuevos diagnósticos problemáticos: el síndrome de riesgo de psicosis, el trastorno mixto de ansiedad depresiva, el trastorno cognitivo menor, el trastorno de atracones, el trastorno disfuncional del carácter con disforia, el trastorno coercitivo parafílico, el trastorno de hipersexualidad, entre otros. Aumenta, por tanto, el número de trastornos y aumenta también el campo semántico de muchos de ellos, como el famoso TDAH, ya que se permite el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad y, además, se reduce a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos. Además, se permite el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo, lo cual implicaría la creación de dos falsas epidemias e impulsaría el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

El plato está servido y más vale emprender acciones colectivas si no queremos vernos enfrentados y sometidos a una maquinaria que, a partir de la destrucción de la psicopatología, conseguirá que la mayor parte de ciudadanos tengan/gamos alguna/s etiquetas psiquiátricas.

Lluís Farré

Josep Moya

BEAUCHAMP, T.L. i CHILDRESS, J.F.(1999).	Principios de ética médica. Barcelona. Masson
CASTILLA DEL PINO, C.(1991).	“Crítica a la razón psicopatológica”.Carlos Castilla del Pino, José María Ruiz-Vargas (ed): Aspectos cognitivos de la esquizofrenia. Madrid. Trotta. Pag: 11-33
DSM IV (1995).	Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona. Masson
FULFORD, K.W.M.(2001)	“Filosofía analítica, neurociencias y concepto de trastorno”. Sydney Bloch, Paul Chodoff, Stephen A. Grenn (edit): La ética en psiquiatría. Madrid. Fundación Archivos de Neurobiología. Triacastela
KOSKO, B. (1995).	Pensamiento borroso. Barcelona. Crítica.
LANE, C. (2011).	La timidez. Cómo la psiquiatría y la industria farmacéutica han convertido emociones cotidianas en enfermedad. Zimmerman.
ROJO, J.E. (1995).	“Estructuración del conocimiento en psiquiatría”. Julio Vallejo (Edit): Update Psiquiatría. Barcelona. Masson, 1995. pag: 1-24