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viernes, 6 de marzo de 2015

Artículos sobre alcohol

Este año pasado hemos publicado unos trabajos sobre el consumo de alcohol.
Como las revistas son lo bastante generosas para poner los contenidos en abierto aquí os dejo un par de ellos:


    • Consumo de alcohol y riesgo de accidentes de tráfico en España. Aspectos preventivos
      Autores:
      María Teófila Vicente Herrero, Miguel Ruíz-Flores Bistuer, Daniel Bozzini, Luisa M. Capdevila García, María Victoria Ramírez Iñiguez de la Torre, María Jesús Terradillos García, Angel Arturo López González
      Introducción: Las bebidas alcohólicas se consumen ampliamente en todo el mundo y también en España. Aunque la mayoría de la población adulta tiene un patrón de consumo de bajo riesgo, existen personas que presentan patrones lesivos de consumo que van desde el bebedor diario de gran cantidad, al consumo de riesgo ocasional/social. Esta situación genera problemas de seguridad vial en casi todos los países asociados a cambios en el rendimiento psicomotor del consumidor con posterior repercusión en riesgo de accidentes.
      Este lo tenéis aquí en la página 18.

      Consumo de alcohol y comportamientos violentos. Aspectos médico-legales: una revisión desde la jurisprudencia española
      Autores: Miguel Ruíz-Flores Bistuer, María Teófila Vicente Herrero, José Ignacio Torres Alberich, Angel Arturo López González

      El consumo de alcohol tiene una elevada prevalencia en la sociedad en general y afecta a todos los países, independientemente de su situación sociocultural o económica. Su consumo crónico es uno de los principales factores relacionados con el estado de salud de los individuos. Entre sus consecuencias más destacadas se encuentra el hecho de que el bebedor abusivo puede causar, por comportamientos violentos, daño a las personas de su entorno y a terceros implicados así como daños personales, repercutiendo todo ello en la sociedad en su conjunto.Destacan las potenciales implicaciones por comportamientos violentos del binge drinking y del consumo de alcohol asociado a otras drogas. Desde el punto de vista médico-legal, interesa resaltar aquellos casos que, por su gravedad y trascendencia, generan conflictividad en los tribunales de justicia y con repercusión en la Jurisprudencia Española.

      El texto completo aqui

domingo, 22 de febrero de 2015

Unas buenas palabras por el DSM 5.

Como han existido tantos correos y páginas dedicadas a la criatura desde antes de su nacimiento, tantos dimes y diretes, tantas críticas por parte de personas a las que admiro, no he podido resistir la tentación de conocerlo. (La atracción por lo perverso, supongo). Me hice con un ejemplar, -repartido por la industria-, y comencé a leerlo.
En su introducción, cuando habla de la utilización del manual se encuentran maravillas como esta: “para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios de diagnóstico“ Habla de los “factores sociales” incluidos que pueden haber contribuido a la aparición de un determinado trastorno mental. Asevera que los síntomas pueden no indicar un trastorno mental. Lo dice como tantos psiquiatras críticos lo han dicho. El síntoma (incluso la colección de síntomas) no es el diagnóstico.
Dice también: “El objetivo final de la redacción de la historia clínica radica en la utilización de la información disponible sobre el contexto y el diagnóstico para elaborar un plan de tratamiento integral adecuadamente fundamentado en el contexto cultural y social del individuo”
Estos términos –tratamiento integral, contexto cultural y social- parecen sacados de cualquier libro clásico de psiquiatría crítica.

Cuando  nuestro manual define el trastorno mental dice textualmente “Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos religiosos o sexuales) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo...”
Esto me parece que es una mano tendida para evitar los excesos de la psiquiatría etiquetadora de muchas conductas que son consecuencia de una disfunción social. Evitar esa psiquiatría aliada con el poder imperante (de cualquier signo) que en la Unión Soviética llevó a diagnosticar de esquizofrénicos a los disidentes de Stalin y otro tanto en el lado occidental.
Otro punto importante que señala el DSM 5 –y con el que coincido plenamente- es que el diagnóstico debe ser útil para el pronóstico y el  tratamiento. Si no sirve para unas actuaciones futuras ni aporta una guía, mejor no usarlo. El diagnóstico como etiqueta o insulto (muy frecuente entre gente psi hablando de otros) no es válido.

Cuando habla del tratamiento, y al inicio del libro dice que es un tema que les sobrepasa, señala que el diagnóstico no conlleva necesariamente un tratamiento. Afirma que el tratamiento es una decisión clínica compleja. 
Se puede entender que uno puede diagnosticar alguien y no realizar intervención alguna. Diagnosticar un trastorno adaptativo y simplemente ser notario de que existe ese trastorno. No sentirse obligado a iniciar una terapia de algún tipo (químico o psíquico).
Más tarde, en el mismo párrafo, con un sorprendente giro, lleva la frase de que el diagnóstico no conlleva necesariamente un tratamiento al sentido de que no presentar todos los síntomas no limita el acceso a una “asistencia adecuada”.
Pero al igual que Séneca nos decía que hay que ser hombres buenos y no especificaba que significaba ser bueno, el DSM 5 no nos indica que es una "asistencia adecuada".

Y así son los cinco folios y medio de información sobre utilización de un manual de más de 700 páginas. Como es ateorético no dice mucho más sobre su filosofía.

Personalmente me parece triste que el diagnóstico psiquiátrico tan complejo, tan hermoso, quede en un manual estadístico. Y me asusta que la parte dedicada a como manejar este manual sea más breve que las instrucciones de un biberón.
Por otra parte entiendo que hay que reducir a unidades básicas para poder investigar y poder llegar a alguna conclusión. Hay que intentar concretar y hacer pequeñas unidades, conjuntos, a los que poder referirse para entendernos entre nosotros. Esas unidades pierden la variedad humana pero es más útil.
Entiendo que como psiquiatras que trabajamos en un sistema estamos obligados a utilizar esta guía diagnóstica nos guste o no nos guste.

Hay algunas enfermedades que han aparecido nuevas que creo que tienen bastante utilidad, como el trastorno por abuso de alcohol. Hay otras que ya han sido bastante criticadas por cabezas más  pensantes que la mía.

Respecto al encontrar palabras agradables, ideas provocadoras dentro del DSM 5 recuerdo una frase de mi hermana: “Todas las canciones tienen algo bueno. O están bien producidas, o hay algún cambio agradable, o algún ritmo bailable,... algo tienen”
Dejo, a modo de ejemplo, una canción de Los Chichos que, si bien no entran dentro de mis gustos musicales habituales, reconozco que tienen algunos arreglos realmente buenos. La que dejo a continuación tiene unos primeros segundos discotequeros que nada tiene que envidiar a los mejores 70’s y unas guitarras Funky sorprendentes (siendo optimista podrían ser de James Brown)


viernes, 23 de enero de 2015

Me pidieron consejo para una sesión clínica de la depresión I



Una residente de medicina de familia me consultó sobre una sesión clínica que iba a preparar sobre depresión.

Aprovechando que sus dudas me hicieron trabajar, publico esta entrada.

El primer concepto importante es la clasificación de las enfermedades mentales. No soy muy partidario de sistemas clasificatorios, pero, por ley, estamos obligados a seguirlos. 
En atención primaria donde la tarea es ingente y los recursos escasos tener una clasificación es bastante útil, ya que simplifica.
Una buena clasificación es aquella que es lo bastante compleja para referirse al problema y lo bastante simple para poder manejarse. Si es demasiado compleja y no se puede manejar, por muy correcta que sea, es una clasificación inútil.  El ejemplo clásico en psiquiatría son las clasificaciones de las psicosis de Kraepelin y de Leonhard. La más simple prevaleció.
El DSM 5 -la "brand new" clasificación- se presenta como "ateorético". Así que es muy simple, pero no exenta de críticas.

Los grandes grupos que hay son: trastornos del Neurodesarrollo, espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, trastornos disociativos, trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados, trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, trastornos de la excreción, trastornos del sueño vigilia, disfunciones sexuales, disforia de género, trastornos disruptivos del control de los impulsos de la conducta, trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos, trastornos neurocognitivos, trastornos de la personalidad, trastornos parafílicos, otros trastornos mentales, trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos, y, por si nos falta algo, otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Además dentro de cada grupo hay varios. Una clasificación sencilla pero extensa.

Para una sesión sobre depresión habría que mencionar sólo los trastornos depresivos. Habría que evitar los "trastornos relacionados con traumas y factores de estrés", y, desde luego, "otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica"
El célebre "trastorno adaptativo" no está dentro del grupo de trastornos depresivos. No tiene que ver con la depresión. Está dentro de los que llaman "trastornos relacionados con traumas y factores de estrés". 
Este grupo, cuando las clasificaciones tenían una base teórica, estaba incluido en el grupo de los trastornos neuróticos. Esa inclusión teórica implicaba que son reacciones, más o menos, comprensibles. No tienen porque ser normales pero sí comprensibles. Los trastornos depresivos graves -en una psiquiatría no ateorética- no deberían ser comprensibles. A no ser que uno tenga una gran capacidad de comprensión. En caso de poseer esa amplia comprensión debería de hacerse calibrar la sensibilidad y especificidad para diagnosticar trastornos mentales.
Iker tras el Mundial de Brasil (entra en lo comprensible)

Partiendo de esta diferenciación podemos ver que en un grupo están los trastornos depresivos y en otro diferente los trastornos adaptativos. Estos últimos, si bien tienen clínica afectiva, están dentro de lo neurótico. Esto implica que el tratamiento no ha de ser agresivo, (incluso no usar psicofármacos), que presentarán menos complicaciones, y que no indica un gran fallo estructural del paciente. Y me refiero a estructural tanto a nivel de mundo interno, como a nivel de biología del paciente.
El hecho de que exista un factor estresante no es propiedad exclusiva de un trastorno adaptativo. Puede haber factores estresantes previos a una depresión mayor, o a una esquizofrenia.

Otro tema es el grupo de trastorno bipolar y trastornos relacionados. El trastorno bipolar es una patología en auge y posiblemente cambiará algunos conceptos en unos años. Algunos autores defienden hace tiempo que las depresiones son trastornos bipolares monopolares, otros incluyen la ciclotimia dentro del espectro bipolar, también dicen que la manía inducida por fármacos es un trastorno bipolar tipo III,...  pero, de momento, en la clasificación, a efectos prácticos, se separan claramente del trastorno depresivo.(mi opinión más extrema al respecto aquí)

Habitualmente en las sesiones clínicas sobre la depresión se evita el trastorno bipolar. Hay que señalar que si un paciente depresivo, (insisto: depresivo) al ponerle un antidepresivo mejora espectacularmente (pero muy espectacularmente) y en muy poco tiempo, habría que explorar un poquito más esos antecedentes familiares, ese arruinarse de cuando en cuando, esa laboriomanía, esa falta de necesidad de sueño,… por si hay un trastorno bipolar no diagnosticado. El trastorno bipolar es bastante complicado de diagnosticar.

En los trastornos depresivos la clasificación es bastante sencilla: todo es depresión y según el tiempo que dure, el número de episodios y la intensidad tenemos distintos tipos de depresión.
Castiza metáfora de la simpleza en la clasificación de la clásica melancolia en el DSM 5

El criticado DSM 5 dice que la intensidad se basa en a) el número de síntomas, b) la intensidad de los síntomas y/o c) el grado de discapacidad funcional.

La entidad que suele dar más "problemas" (por frecuentación, comorbilidad y consumo de recursos) en atención primaria, es lo que antes se llamaba distimia; un trastorno que podría conceptualizarse como "trastorno de personalidad depresivo". Con el DSM 5 ha cambiado de nombre y se va a denominar trastorno depresivo persistente. Es importante recordar que la gente con distimia puede tener (en su historia) trastornos adaptativos y trastornos depresivos añadidos.


El resto da para otra entrada.

lunes, 20 de enero de 2014

Titular exagerado: "Un fármaco podría ayudar a olvidar los recuerdos traumáticos"

Uno lee este titular: "Un fármaco podría ayudar a olvidar los recuerdos traumáticos" ( se lee aquí) y cree que es, cuando menos, una exageración apropiada para una película de Hollywood , más que un titular serio para la prensa
Uno se plantea las dificultades para trasladar a la realidad lo que nos vende el titular. Habría que localizar donde están los recuerdos (aunque algo leí de que cada sinapsis es un recuerdo diferente), y poder diferenciarlos. Individualizarlos. 
Si, por un casual, se localizasen ¿cómo acceder a ellos de forma selectiva traspasando la barrera hematoencefalica sin rasgarla? (no usaré aquí milagrosas metáforas que me harían caer en polémicas no deseadas) es decir, ¿cómo iba el fármaco a diferenciar el recuerdo traumático del recuerdo no traumático? Y si se diferenciase ¿como modificarlo de una manera química selectiva sin colocar in situ el fármaco?


El subtítulo ciñe el tema a una remota posibilidad futura: "Un grupo de científicos del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) publica resultados de un estudio preclínico que alientan a pensar que borrar los recuerdos traumáticos es posible."
Ya no es tan llamativo como el titular; ya pasa a un "alientan a pensar que... es posible". Bastante diferente..
Y ya el texto nos avisa de que se trata de ratones, -no de seres humanos-, y que hablan de una familia amplia de farmacos, (inhibidores de la histona desacatilasa) no de uno especifico.


El principal autor del estudio aparece en un entrecomillado aún más restrictivo que el grandioso titular y que se ciñe a la realidad del laboratorio, pasada por el filtro optimista del investigador que requiere de apoyo financiero (nadie te paga si dices que todo va mal... eso tambien lo lei en alguna parte): "Este trabajo revela el mecanismo que indica por qué los recuerdos más antiguos son los más difíciles de olvidar, y demuestra que el HDAC podría ayudar a la psicoterapia en el tratamiento de trastornos de la ansiedad, incluido el estrés postraumático".
Es decir que aparece como farmaco coadyudante de la psicoterapia, no como un sustitutivo...
Y la hipotesis de funcionamiento se apoya en la nueva explicación general: "la acción de cambios epigenéticos" La genética ha muerto, viva la epigenética.
Es decir que pasamos de: "una pastilla borra recuerdos de forma selectiva" a un "parece que estos fármacos facilitan el aprendizaje realizado en la psicoterapia". 

Pero lo que queda, lo que se difunde, es el titular. El mensaje de: no te esfuerces, la pastilla lo hace por ti. 
A veces, en la superación del recuerdo traumático, la farmacopea es necesaria, pero el trabajo personal es necesario siempre. No hay, ni creo que haya pastillas mágicas. Como mucho habrá mejores anestésicos.

lunes, 23 de septiembre de 2013

La violencia, agresividad, destructividad y creatividad en del desarrollo del ser humano y en diferentes contextos vitales

Una de mis ocupaciones, aceptada de manera voluntaria y que me aporta grandes satisfacciones, es el formar parte de ADISAMEF,  un grupo de profesionales relacionados con la Salud Mental que sacando tiempo de nuestras horas organizamos seminarios, jornadas, charlas,...
Estas son ya las sextas jornadas realizadas con el apoyo de instituciones y empresas de ambito pitiuso, es decir, ibicenco y formenterés.  
Aquí os dejo el texto del Dr. Larban, presidente de Adisamef, que presenta las jornadas


Ante un tema de actualidad tan interesante y complejo como el que vamos a tratar en estas jornadas, siendo objeto de estudio desde diferentes disciplinas como la psicología, psiquiatría, psicopatología, neurobiología, sociología, antropología, etología, política, arte, literatura, etc…, no podemos adoptar otra actitud que la del reconocimiento de nuestras limitaciones en cuanto a lo que sabemos, planteándonos por tanto más preguntas que respuestas en nuestro intento de comprenderlo.
Esta complejidad se ve aumentada cuando nos damos cuenta de que como telón de fondo sobre el que se perfila el tema de las jornadas nos encontramos con otros conceptos aparentemente antagónicos como Eros (Vida) y Tánatos (Muerte), Amor-Odio, sin olvidar lo que representa el Conflicto Psíquico y la Envidia, tanto la destructiva como la creativa, en el desarrollo humano.
El que tratemos el tema de las jornadas no solamente basándonos en conceptos sino también y sobre todo, en emociones básicas, sentimientos, actitudes, y comportamientos humanos puede complejizar todavía más su abordaje y comprensión. Lo que aparece como antagónico,separado y diferente desde la óptica de la razón, se encuentra frecuentemente mezclado y estrechamente relacionado, tanto en la realidad interna del sujeto que lo vive como en la realidad externa en la que se vive (entorno).
Tomemos como ejemplo la agresividad y la violencia humanas, analizando algunas afirmaciones de uso corriente.
“En toda la escala zoológica podemos hablar de agresividad en las distintas especies, pero la especie que tiene el patrimonio exclusivo de la violencia es la especie humana. El ser humano, como cualquier otro animal, es agresivo por naturaleza. No se nace violento, aunque sí agresivo”.
“La agresividad vendría a ser una tendencia o disposición (con valencia positiva o negativa), que puede dar lugar a una posterior agresión. Es decir, la “agresividad” es una capacidad que tienen la mayoría de las personas, pero que, al contrario que el instinto que demanda satisfacción inmediata, puede utilizarse o no, puesto que sólo es una capacidad”.
“La agresividad es un componente de todo ser humano que no tiene por qué ser mala o negativa ya que puede servir para superarse, para salvar obstáculos, para ir abriéndose camino. Sin embargo, la violencia sería un modo cultural adquirido por la especie humana, consistente en la realización de conductas destinadas a obtener el control y la dominación sobre otras personas, mediante el uso de determinados procedimientos que ocasionan daño o perjuicio, ya sea físico, psicológico o de cualquier otra índole.
Erich Fromm, en su libro “Anatomía de la destructividad humana” diferencia la agresividad benigna
de la maligna. La primera se correspondería con la agresividad defensiva y la segunda con la violencia destructiva. Nos dice From; “Se puede realizar la clasificación de las agresiones en dos tipos, aquellas que el hombre comparte con el resto de los animales, que es el impulso instintivo a defenderse o huir cuando la vida se encuentra en peligro; esta agresión puede considerarse benigna pues es defensiva y está asociada a la supervivencia del individuo y concluye cuando desaparece el peligro. La agresión maligna es la crueldad y la destructividad, es específicamente humana, no es genética, puede no tener sentido ni finalidad alguna y también puede ser placentera para quién la ejecuta. El hombre difiere del animal porque es el único primate que mata y tortura a miembros de su propia especie, sin razón alguna y puede sentir satisfacción al hacerlo”.
Por lo que hemos visto hasta ahora, la diferencia entre violencia y agresión podría ser la siguiente.
La violencia sería una conducta específicamente humana, de carácter intencional, dirigida hacia algo o alguien, que va en aumento si no se la contiene, y mediante la cual se abusa del poder sobre otro perjudicándolo o dañándolo. La agresividad que se puede manifestar o no, en acto agresivo o agresión, es una conducta de supervivencia que se puede materializar como conducta de defensa o huida, no es intencional, y puede o no, causar daño.
Sin embargo, en la práctica y en el ser humano las cosas no son tan sencillas ni tan fáciles de diferenciar o clasificar.
Veamos ahora lo que dice Philippe Jeammet en uno de sus escritos sobre la violencia en la adolescencia.
“Violencia: cualidad de lo que actúa con fuerza” nos dice el diccionario Littré. Por esta razón, la vida es violencia que procede de transformaciones permanentes de la materia. La violencia sería entonces consustancial a lo existente y el universo procedería de ella si creemos la teoría del “big bang inicial. Ella toma sin embargo una forma particular en los seres vivos que los conduce a una lucha permanente por la defensa del territorio, la supervivencia del individuo y de la especie, que se expresa de manera espectacular por la destrucción o la sumisión de unos ante los otros. Pero es en el hombre en quien la violencia adquiere su dimensión más trágica por el hecho mismo de la conciencia que tiene de ella y porque la hace objeto a la vez de una represión sin igual, por las prohibiciones que pesan sobre ella, y de una extensión sin límite, también sin equivalente.
Nuestra práctica clínica con adolescentes y adultos jóvenes, particularmente en el marco del hospital de día, donde pueden ser seguidos a largo plazo, nos ha llevado a considerar la violencia como un mecanismo primario de autodefensa de un sujeto que se siente amenazado en sus límites y en lo que constituye a sus ojos el fundamento de su identidad y de su existencia. El núcleo de la violencia nos parece que reside en este proceso de desubjetivización, de negación del sujeto, de sus pertenencias, de sus deseos y aspiraciones propias, sentido como una amenaza para el sujeto violento y sufrido por el sujeto violentado que se ve, en réplica, tratado como un objeto bajo dominio. Siempre que su narcisismo está en cuestión, el sujeto se defiende por un movimiento de inversión en espejo que le hace actuar como lo que él teme sufrir.
El comportamiento violento busca compensar la amenaza sobre el Yo y su desfallecimiento posible, imponiendo su dominio sobre el objeto-sujeto relacional desestabilizador. Éste puede situarse en la realidad externa pero también a nivel interno por la emergencia de deseos sentidos como una amenaza para el Yo. Es toda una clínica de la violencia la que se declina así según las modalidades del ejercicio de esta tentativa de dominio sobre el objeto-sujeto relacional desestabilizador. La reactividad al sentimiento de amenaza, procedente tanto del mundo interno como externo de quien se siente amenazado, será tanto más grande cuanto más frágil sea el Yo y más grande su inseguridad. Y añade; desarrollaremos la tesis de que existe así una relación dialéctica entre la violencia y la inseguridad interna generando un sentimiento de vulnerabilidad del Yo, de amenaza sobre sus límites y su identidad, una dependencia acrecentada de la realidad perceptiva externa para reasegurarse en ausencia de recursos internos accesibles y, en compensación, una necesidad de reaseguramiento y de defensa del Yo mediante conductas de dominio sobre el otro y sobre sí mismo”.
René Henny, en uno de sus escritos sobre metapsicología de la violencia nos dice:
“Durante bastante tiempo en psicoanálisis se pensaba que la agresividad caracterizaba toda pulsión en su lucha por lograr una descarga. Es la noción de un empuje, una actividad que es además, próxima del concepto etimológico: Adgressi: dirigirse hacia. Agresividad no es violencia.
Me he planteado la pregunta de saber cuál sería la distinción que se podría hacer y me ha parecido que globalmente y en todo caso en francés al hablar de violencia tratamos más de algo que se sitúa en el orden del comportamiento. Hay que recordar que es preciso y esencial distinguir fantasía agresiva o sádica y comportamiento agresivo. No obstante seguimos encontrándonos delante de la ambigüedad de la significación de la violencia.
Violencia: Significado marcado por el sadismo. Violación. Difícil en su uso, ambigua en su significación.
Ciertamente a diferenciar de la agresividad. Hay ciertas violencias manifiestas perfectamente agresivas cuyo contenido se superpone en ambas. Pero hay también violencias frías, incluso secretas que son más difíciles de identificar. Existen sobre todo formas de violencia altamente erotizadas ligadas a la desunión pulsional, y a las cuales el profesional de salud mental se encuentra confrontado”.
Abundando en el interés y la complejidad del tema que vamos a tratar en las jornadas de este año, Hugo Bleichmar, en un interesante artículo sobre el abordaje clínico de la agresividad desde la perspectiva del sujeto agresivo nos comunica lo siguiente:
“Cuando se examina el tema de la agresividad, generalmente se hace desde la perspectiva del sujeto-objeto relacional que sufre los ataques de otro, enfatizándose su carácter destructivo. Pero ¿qué sucede si en vez de esta posición de identificación con el objeto se analiza la agresividad desde lo que significa para el sujeto agresor, de cuáles son las motivaciones que la activan, de la funcionalidad que cumple?
Al preguntarse qué significa la agresividad para el sujeto agresor se puede interpretar su agresividad
como una forma de intentar superar un obstáculo que se opone a sus necesidades, una manera de afrontar un objeto patológico, o de proteger a un self en peligro, amenazado en su integridad. Desde esta posición, la agresividad no es inherentemente patológica y solo cuando el medio circundante o el objeto significativo son inadecuados llega a adquirir tal carácter. Cuando el sujeto tiene una fantasía o una conducta agresiva, ésta es captada dentro de sus sistemas de significaciones; contemplando su propia agresividad adquiere una cierta identidad: por ejemplo, soy poderoso y no débil, soy el que ataco y no el atacado. O sea que si la agresividad puede, en el ser humano, constituir un movimiento defensivo en contra del sufrimiento psíquico de la humillación narcisista, de los sentimientos de culpa o de las fantasías de ser perseguido es porque mediante ella el sujeto logra reestructurar la representación de si y del otro. Dándole el lugar merecido tanto al mundo interno como al medio circundante y, con una intención integradora, se hace un lugar para pensar en cuál es la función que cumple la pulsión agresiva y qué motivaciones la activan para así llegar a una clínica de la agresividad.
Mientras que en la agresividad defensiva la terapia tendrá como objetivo fundamental el trabajo sobre las angustias que la promueven, -sentimientos de amenaza a la autoconservación y a la integridad del si-mismo del sujeto (self), sentimientos de culpabilidad, de sufrimiento en su amor propio (narcisista), de ahogo psíquico-, en el caso de la agresividad sádica, el obstáculo de la modificación es el goce que la sostiene”.
Si analizamos brevemente la violencia y agresividad del ser humano en su contexto evolutivo, nos vemos obligados de nuevo a intentar diferenciarlas:
Hablamos de violencia cuando la agresividad necesaria para sobrevivir se transforma en un hecho únicamente destructor. La agresividad es un fenómeno ampliamente estudiado por el psicoanálisis: aparece precozmente en el desarrollo normal del individuo como por ejemplo, morder, pegar, romper.
La agresividad, que compartimos con la especie animal, constitutiva de todo ser humano, tiene una complicada articulación con la construcción de la personalidad (diferenciación, identificación y desidentificación de las figuras parentales), y una dinámica compleja de unión y desunión con la sexualidad (por ejemplo, sadismo/masoquismo).
La agresividad se manifiesta en las relaciones amor/odio que el niño tiene con sus padres, a través fundamentalmente de la ambivalencia, sobre todo entre la edad de los 2 y 4 años. En esta etapa el niño tiene rabietas, pataletas, enfrentamientos con los padres, fenómenos que están al servicio de la diferenciación de su propia personalidad, y para conseguir la adquisición de su propia identidad, reafirmándola. También aparecen manifestaciones de agresividad durante los 4 y 6 años, sobre todo hacia los padres, a través de los celos y las pesadillas de muerte de las personas queridas.
Freud define el odio como un estado del yo que desea destruir la fuente de su infelicidad. Aunque el odio puede verse como consecuencia de la frustración del amor y la violencia suele ser una consecuencia del odio, no es siempre un amor negativo ya que puede ser la manifestación de la lucha de la personalidad del sujeto por su conservación y su afirmación; se da en todas las etapas evolutivas.
La pulsión de dominio aparece tempranamente en el desarrollo del niño y está ligada con el placer del movimiento corporal y a la musculatura. Cuando predomina esta pulsión, la consideración del otro (como ser diferenciado) y de su sufrimiento (dañarlo o aniquilarlo) le puede ser indiferente. Esta pulsión de dominio está íntimamente relacionada con las conductas de control y posesión de las personas amadas, tanto en la infancia como en la vida adulta.
Vemos en este punto cómo nos adentramos sin querer en la psicopatología evolutiva.
Los fenómenos de autoagresión aparecen en personas con graves afecciones psíquicas, como por ejemplo la depresión melancólica grave, cuando el sufrimiento psíquico es tan intolerable que requiere ser silenciado por un dolor físico que lo sustituye, o cuando predominan sentimientos de culpabilidad inconsciente.
Las tendencias hostiles son de singular importancia en afecciones como la neurosis obsesiva y la paranoia. En la vida corriente, la hostilidad suele manifestarse de forma indirecta o sublimada, a través de las bromas, chistes, rivalidad competitiva, etc.
Empezamos a ver el importante papel que cumple en el ser humano la capacidad de sublimación para lograr integrar y canalizar sus primitivos impulsos. Al mismo tiempo y en este sentido, cabe preguntarse ¿Qué papel desempeña la simbolización y la reparación?
Asociando con la creatividad-destructividad, la crisis psicológica y el cambio psíquico podríamos decir: La propia naturaleza destruye para crear. El ciclo de la vida y la muerte, el ciclo de las estaciones… algo ha de marcharse para que algo nuevo llegue.
De la misma forma que es difícil separar la violencia de la agresividad, tampoco se puede separar totalmente la creatividad de la destructividad. Hay creaciones muy destructivas y destrucciones muy creativas.
Respecto a la prevención, voy a referirme a lo que nos comunicó Felipe Lecannelier en el seminario
que impartió hace poco en Ibiza sobre la importancia del vínculo de apego seguro en la crianza y educación del niño pequeño: “El punto máximo de la agresión en el desarrollo humano se da entre los 17 y 30 meses. La agresividad en el jardín de infancia es el mejor predictor de la agresividad crónica en la adolescencia. Niños que no presentan altas tasas de agresividad durante los primeros 4-5 años, es poco probable que desarrollen una personalidad agresiva. Cuanto más temprana es la aparición de la violencia, más estable se convierte en el tiempo”.
Concluyendo: Prevenir e intervenir en la edad preescolar es más breve, económico y eficaz que hacerlo en la edad escolar y en la adolescencia.




Presentación de las jornadas
La importancia y actualidad del tema de la jornada, así como la calidad y experiencia profesional de los conferenciantes que estarán con nosotros esos días constituyen de entrada un poderoso aliciente para que el público asistente sea numeroso y esté motivado para participar activamente en los debates, tanto del taller previo como de la jornada. Esperamos que disfruten con el suspense y la intriga que conlleva la obra de teatro abierta al público que clausura nuestras jornadas y anticipa el contenido de las siguientes.
El clima propicio para el descubrimiento de los atractivos naturales que nuestras islas ofrecen, la oferta de ocio nocturno de reconocido prestigio internacional y su excelente oferta gastronómica, constituyen un complemento lúdico al contenido científico de las jornadas que esperamos os motive a viajar y compartir con nosotros esos días. A diferencia de otras jornadas y congresos que se celebran en todo el país, el comité organizador ha querido que las cuotas de inscripción fueran prácticamente simbólicas, al haber conseguido financiación suficiente de entidades públicas y privadas y no tener ningún ánimo de lucro, haciendo de este modo que puedan ser asequibles a todos los profesionales y personas interesadas.

Objetivo de las jornadas
En estas jornadas científicas anuales de ADISAMEF, miembro de ASMI, Asociación para la Salud Mental Infantil desde la gestación, filial española de la WAIMH, Asociación Mundial para la Salud Mental Infantil, trataremos de crear un espacio de reflexión y comunicación en el que podamos debatir, comprender y abordar la complejidad que presenta el ser humano en su desarrollo con sus aspectos agresivos, violentos, destructivos y creativos, tanto en el contexto familiar, como escolar y social.

Colectivos a los que están destinadas
Estas jornadas científicas están destinadas a colectivos de profesionales del ámbito sanitario, social,
socio-sanitario, educativo, justicia, protección de menores, así como a los jóvenes, los padres, las familias, las asociaciones de padres y toda aquella persona interesada en asistir y participar.

Para inscribirse aquí


miércoles, 24 de julio de 2013

Nacimiento del trastorno bipolar: 24 de julio de 1850 (la primera polémica)


Según Pichot (1999) el trastorno bipolar “nació el martes 24 de julio de 1850 en Paris”, cuando Jean Pierre Falret (1794-1870) pronunció la décima y última lección clínica sobre la “sintomatologia general de las enfermedades mentales”. En ella mencionaba “una forma especial (de locura) que nosotros llamamos circular”. Esas conferencias se transcribieron en unos apuntes, en los que sólo doce líneas hacían referencia a la locura circular. Después los apuntes se transformaron en un libro donde el concepto de locura circular ocupaba hoja y medía.

Comenzaba así: "La transformación de la manía en melancolía y viceversa ha sido siempre mencionada como un hecho accidental pero, hasta el presente, no se ha tomado en cuenta que existe una categoría de locura en la cual la sucesión de manía y melancolía se manifiesta de manera casi regular. Hemos considerado este hecho de una importancia suficiente como para constituir la base de una forma especial de enfermedad mental que llamamos locura circular porque la evolución de este tipo de locura se desarrolla bajo la forma de un círculo repetido de estados patológicos separados solamente por intervalos racionales de corta duración"

El libro fue publicado en enero de 1854.

Hasta aquí un nacimiento sin complicaciones. Pero sería extraño que en un concepto tan controvertido como el trastorno bipolar no hubiese polémica.

El 31 de enero de 1854 Baillarger (1809-1890) pronunció una conferencia delante de la Academia General de Medicina: “Nota sobre un genero de locura cuyos accesos están caracterizados por dos periodos regulares, uno de depresión y el otro de excitación”. Documentó siete casos de lo que designó locura de doble forma. Para los más curiosos/freakis de la psiquiatría clásica tenéis el original aquí, en la página 64.

Cuando Falret quiso defender que la idea de locura de doble forma era la misma que él había descrito cuatro años antes con el nombre de locura circular usó el lugar que debía: la reunión semanal en la asamblea de la Academia. 
J. Baillarger
J.P. Falret
El busto de la concordia

Al empezar a hablar, los académicos presentes vieron que no era una cuestión baladí (y que Falret sostenía en la mano un voluminoso escrito que pensaba leer) así que la pospusieron para la siguiente reunión, el 14 de febrero. (Hay que tener en cuenta que Baillarger llegó a presidente de la Academia de Medicina y era redactor jefe de una importante y prestigiosa revista, es decir, que además de estudioso, se sabía "mover bien" en la sociedad medica).
Baillarger estaba presente - y preparado- en la siguiente reunión. Cuando Falret terminó la defensa del concepto de locura circular y demostró su similitud y desarrollo previo al concepto de doble forma, Baillarger lo atacó llegando a acusarle de haber inspirado la locura circular en su concepto de locura de doble forma. Baillarger se mostró muy vehemente, Pichot describe la respuesta de Baillarger como "highly insulting". 

Se estableció una disputa en la que Falret mostró mucha discreción mientras que Baillarger siguió acusándole de plagio y, aprovechando que tenía la palabra, de que nunca Falret había citado sus trabajos en las numerosas publicaciones sobre alucinaciones. Falret simplemente dijo que no iba a responder por respeto hacia la dignidad de la Academia y hacia su propia dignidad.
Falret mantuvo su palabra y todo lo que escribió después de este tema fue una nota a pie de página cuando recopiló sus trabajos en un solo volumen: "No quiero embarcarme en una controversia y me contengo de reproducir mi lectura en la academia".

Baillarger por otra parte utilizó cada ocasión para atacar a Falret. Tradujo del alemán la obra de Griesinger y dijo que el termino de locura cíclica de éste había impresionado profundamente a Falret y de allí había acuñado el término locura circular.
Durante un tiempo la locura circular de Falret fue eclipsada y en poco tiempo surgieron otros términos: locura en fases de Billod, la locura alternante de Delay y Legrand du Saulle,...
Morel intentó apaciguar la situación escribiendo que ambos tenían razón, que las diferencias entre ambas eran más aparentes que reales,....La respuesta de Baillarger fue furibunda: publicó (en su propia revista) una "carta abierta al Dr. Morel"en la que decía que la locura circular no influiría nada en el desarrollo de la psiquiatría (por estas cosas digo que los psiquiatras no tenemos bolas de cristal) y que la única diferencia entre ambas era que la de Falret era posterior a la suya.
Tras la muerte de Falret todavía le acusaba de plagio, pretendiendo siempre que le habían robado las ideas en cualquier púlpito que le prestasen.
En 1879 Ritti escribía en su Dictionnaire Encyclopedique des Sciences Medicales que Falret había descrito La locura circular el 14 de febrero de 1854, después de la conferencia de Baillarger. 
Este dato (absolutamente falso) aparece citado por Baillarger en 1890, cuando tenía 89 años ,en el articulo sobre la "locura de doble forma, historia y problemas de autoría" en el que seguía atacando a Falret 

La polémica entre ambos se resolvió cuarenta años después de que empezase: un sábado, 7 de julio de 1894. 
El hijo de Jean-Pierre Falret, Jules, (1824-1902) siempre se mantuvo al margen de la polémica. Ya en1879, publicó un largo estudio sobre "La locura circular o la locura de doble forma" absteniéndose de cualquier controversia: "...enfermedades descrita por primera vez por mi padre y por el Sr. Baillarger en 1854 ... " decía. Se había convertido en un afamado alienista (a él junto a Laségue debemos la folie a deux) y aceptó la presidencia del comité que recogía fondos para costear un busto de Baillarger.  Cuando se inaguró el busto, el sábado, 7 de julio de 1894, en el discurso, hizo un paralelismo entre los "dos alumnos directos de Pinel y Esquirol... dos maestros de la patología mental ... separados durante toda su vida por las profundas diferencias de sus personalidades y de sus orientaciones científicas". Elogió los muchos logros de Baillarger. El siguiente orador fue Magnan, que habló de "una batalla entre gigantes", y concluyó: "Ambos pueden ser satisfechos, queridos profesores, pues ambos han quedado victoriosos". Después, Ritti, que se abstuvo de cualquier discusión sobre quien fue el descubridor, enfrentando sólo la "amplitud" concepciones sintéticas de Falret con las "facultades analíticas" de Baillarger, que lo habían llevado a "acumular hechos clínicos". 
Ya nadie se acordó de la polémica, solo de lo que habían ayudado ambos al avance de la clasificación de las enfermedades mentales.





¿Quién se aproximó más al concepto actual de trastorno bipolar?
Discutirlo en profundidad da para una tesis. Si lo hablamos por encima, señalar que Falret consideraba que era una enfermedad incurable y que seguía un curso evolutivo regular, lo veía como un único cuadro. Falret llegó a afirmar que sólo había dos enfermedades mentales claramente aisladas: la parálisis general que se podía identificar por las lesiones que causaba descritas por Bayle, y la locura circular cuya identidad descansaba sobre una clínica y una evolución específica.

Baillarger defendía que los periodos asintomáticos impedían hablar de una sola enfermedad. 
Pero a la idea de una única enfermedad con fases de manía y depresión (locura circular) se le han de añadir conceptos (hipomanía, ciclotimia); tendrá que pasar por la clasificación inclusiva de Kraepelin que  tomó la locura circular y otros tipos de locuras fásicas para crear un único grupo: la psicosis maniacodepresiva cuya característica es no evolucionar jamás hacia el deterioro; salir de la clasificación de Kraepelin para soportar las críticas de Leonhard, las aportaciones de Angst, Perris, Winokur,.... y muchos otros avatares para llegar al actual trastorno bipolar.
Ademas, como dice el ínclito Dr G. E. Berrios: "Los conceptos no son eternos".
La Psicosis maniaco depresiva, el trastorno bipolar (que ahora puede ser unipolar o bipolar e incluso bipolar pero con un solo polo) y todo lo que venga después son conceptos abstractos generales que serán aplicados a cuadros clínicos concretos individuales.


Lecturas
Para ahondar en la polémica:

Para ahondar en el desarrollo del concepto de trastorno bipolar:
Pichot, P. (1999). Evolución conceptual del trastorno bipolar, en VV.AA., Trastorno Bipolar, Aula Médica Ediciones, Madrid.
Angst, J.; Marneros, A. (2001). Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. 

Para saber de J.P. Falret


Comentarios al margen:
*La confusion en internet entre Jules Falret y su padre Jean Pierre Falret lleva a que en varias páginas la folie a deux se atribuya al padre, quién llevaba siete años fallecido cuando se describió.

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