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sábado, 23 de mayo de 2015

Ética en la institución



Esto viene a cuento de una serie que estoy disfrutando actualmente. Se titula Backstrom

En el capítulo cuatro, (y hago un spoiler sobre una subtrama de la serie), uno de los secundarios llamado Moto, -joven policía, atleta de pocas luces-, tiene que decidir si mentir en un juicio de asuntos internos, para cubrir a su jefe, o decir la verdad.
Otro de los secundarios, John Almond, -antiguo entrenador, pastor, con más años en el cuerpo-, le aconseja decir la verdad y no cometer perjurio.

En el diálogo Moto señala que es una oportunidad para quedar bien delante del jefe, para ascender y poder quitarse el uniforme de policía y pasar a detective. El compañero de más edad le advierte que es peligroso tomar atajos.
J.A: You heard my sermon. The eighth commandment tells you, "thou shalt not bear false witness." What Backstrom's asking you to do is perjury.
M: Niedermayer said that the truth is the truth whether I saw it or not.
J.A: Oh. Okay. The Bible versus Niedermayer... no contest. There are better ways to get out of that uniform.
M: Tell me one.
J.A.: Do good work, don't complain, take your responsibilities seriously.
M: I've done that, and it's gotten me nowhere. This is my chance!
J.A. This is not a chance, Moto. This is temptation. Big difference.

Se nota que el joven Moto está harto de trabajar y cumplir con las normas para no lograr nada; harto de ser un tipo bueno que sigue las reglas para no progresar. Algo que le podría suceder a cualquiera que esté trabajando en una institución -como es el cuerpo de policía-. Esta situación de Moto me recuerda las referencias cainitas de un post de @pacotraver sobre el mobbing.

En el momento de la verdad, SPOILER comete perjurio salvando el culo a su jefe. Cuando el pastor le va a afear su conducta señalando que mentir no está bien, que existe una ética, (en el sentido de ética básica: lo que nos decían nuestras abuelas que estaba bien y mal), tienen el siguiente diálogo:
J.A. You perjured yourself.
M: I called it how I saw it.
J.A.: You won't have a very long career if you start adopting his values.
M.: He catches more bad guys than anyone.
J.A.: Now, that's a high calling. Backstrom got you to perjure yourself under oath. He made you a bad guy.
M.: Being good isn't about following the rules, detective. We're all still here because of me.
We pulled a murderer off the street because of me, and all our old cases are back on the books again because of me.
J.A.: You've got good intentions, Moto.
M.: No, I'm not talking about my intentions, I'm talking about my actions, okay? Someday, you're gonna wonder to yourself if I'm somebody you can count on, and now you know you can.

Resaltaré dos aspectos pasando por ambos de puntillas: cuando Almond le señala a Moto que Blackstrom es un mal ejemplo en lo ético, Moto habla del rendimiento, de lo funcional. Frente a los valores (values), Moto opone la función. La función de Blackstrom es sacar malos de la calle, y eso lo hace bien. Nuestra cultura del rendimiento.
En el segundo me detendré un poco más porque habla de las lealtades en el funcionamiento de la institución.
Lo que Moto contesta, como justificación ética a su perjurio, es que ha defendido a la institución. Así la máquina se seguirá moviendo, y además todo el mundo dentro de la institución sabrá que él es un tipo de fiar. Sabrán que defenderá a sus compañeros frente al ataque de lo externo, de los vigilantes de la institución. Eso es lo correcto, eso le servirá a él, a su jefe, a la institución.
Todos somos conscientes de que en algún momento meteremos la pata (o nos ausentaremos de nuestro lugar de trabajo para hacer un recado, o dejaremos un papel sin firmar) y entonces no queremos a nuestro lado a uno que nos deje con el culo al aire, sino a alguien de quién podamos fiarnos, frente a ojos ajenos a nuestra institución.
Pero hemos perdido de vista que en ese diálogo no están hablando de firmar un papel o ausentarse del trabajo. Lo que juzgan es que el jefe ha matado a una persona. Quizás a una mala persona, pero una persona.
Como se llega a justificar un asesinato lo enlazó con la pirámide de la elección que tan bien explica @pitiklinov,   
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Para abrir la institución hay que seguir las instrucciones que ella misma da

Sobre la institución recomiendo ver la serie The Wire (como ya ha hecho en una entrada @AdrasteaQuiesce) que habla de grandes instituciones (la policía, la política, la educación, el periodismo, las drogas...) y la película Instinto, que se puede ver como el encuentro entre instituciones y el individuo en la institución.

jueves, 30 de abril de 2015

Prevalencia de trastorno de personalidad... Lo que se lee...


Recientemente he leído que entre un 25 y 30% de la población que acude a médico de atención primaria podría tener un trastorno de personalidad. Sin entrar en valoraciones sobre lo que se define como "paciente difícil" (que algunos pacientes son difíciles en la consulta de Fulano y no lo son en la de Zutano y viceversa) ni en el supuesto "poder" tranquilizante de diagnosticar al raro, pienso en las cifras del titular:  Dado el importante volumen de población que va a atención primaria un 25% de trastornos quiere decir que hay muchísimos trastornados (de la personalidad) por las calles.
Es cierto que los trastornos del eje II están infradiagnosticados. Los diagnósticos de trastorno de personalidad o de retraso mental rara vez aparecen en los diagnósticos de la historia clínica de atención Primaria, a pesar de ser bastante habituales.
El retraso mental se supone que tiene una prevalencia del 1,5% en países desarrollados y del 4% en países no desarrollados. En trastornos de personalidad hablan de 5 a un 15%. Una gran variabilidad.

Cuando uno lee los criterios de el cie10 sobre trastornos de personalidad se encuentra con lo siguiente:
"Incluye trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables." El subrayado es mío con intención de destacar que son graves. Si en una consulta, uno de cada cuatro pacientes  fuese un paciente grave en su psicopatología, ningún médico podría aguantar el quehacer diario.
Además las pautas generales de diagnóstico son:
a) Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás.
b) La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental.
c) La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.
d) Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.
e) El trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque éste puede también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución.
f) El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social.
¿Podemos imaginar una sala de espera donde uno de cada cuatro cumpla esas características? Sería un campo de batalla. 
Lo que quiero indicar más que nada, es que hay que tener prudencia con estas cifras grandilocuentes que se exponen en ocasiones. Cogerlas siempre con pinzas, ya que las cifras, a veces, pueden ser sesgadas por criterios muy inclusivos.
¿ A quien favorecen estas cifras tan elevadas? Quizás a los que hacen estudios sobre estas patologías y tienen que pedir fondos. 
No te dan los mismos recursos para estudiar un síndrome raro que sólo afecta a cuatro personas en todo el país que para el estudio de un síndrome frecuente que afecta a 4 millones.

jueves, 9 de abril de 2015

Los antidepresivos NO son placebo

Es habitual oír que los antidepresivos (AD) son placebos: Aquí ,  Aquíhere,...
Nada más lejos de la realidad. Los AD son psicofármacos con efectos sobre el sistema nervioso central y muchos otros órganos. Estos efectos - que en un inicio no se denominaron antidepresivos sino timolepticos por Schmidlin- existen. En determinados momentos en determinadas patologías son efectos útiles para la recuperación del enfermo, y tienen también un potencial perjuicio, pudiendo ser lesivos.

Llamarlos placebos es 
1. Faltar a la verdad
2. Dar una falsa sensación de inocuidad.
3. Potenciar su uso como "compasivo" creyendo erróneamente que no hace nada.
4. Confundir sobre su potencial lesivo.

Los estudios a los que suelen referir dicen que en depresión leve y moderada son tan efectivos como placebo, pero eso no quiere decir que sean placebo. Lo que dicen es que en determinadas circunstancias (depresión leve y moderada) si hay una mejoría en el estado de ánimo no se debe al efecto de AD. Esto no implica que un AD no posea sus características, sus efectos particulares y sus efectos característicos.
Si hacemos un estudio con el uso de antihipertensivos en dolor (por ejemplo) supongo que el antihipertensivo será tan (poco) eficaz como el placebo, pero eso no quiere decir que un antihipertensivo sea un placebo. Sigue siendo un fármaco, con sus indicaciones y sus efectos secundarios.
Los AD son psicofármacos con sus indicaciones y sus efectos secundarios. Usarlos fuera de su indicación (trastornos adaptativos, depresiones leves, preocupaciones,...) no es usarlos como placebo es, directamente, mala praxis. Igual que a nadie se le ocurriría dar un antihipertensivo o un hipolipemiante a un paciente con tos y decir que lo da como placebo. No se puede dar un AD fuera de indicación y decir que se da "como placebo".
A la medicación - y más si pasa la barrera hematoencefálica- hay que tenerle respeto. No miedo, pero si respeto. 
Los antidepresivos no son homeopatía ni gominolas. Son psicofármacos, no placebos.

domingo, 22 de febrero de 2015

Unas buenas palabras por el DSM 5.

Como han existido tantos correos y páginas dedicadas a la criatura desde antes de su nacimiento, tantos dimes y diretes, tantas críticas por parte de personas a las que admiro, no he podido resistir la tentación de conocerlo. (La atracción por lo perverso, supongo). Me hice con un ejemplar, -repartido por la industria-, y comencé a leerlo.
En su introducción, cuando habla de la utilización del manual se encuentran maravillas como esta: “para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios de diagnóstico“ Habla de los “factores sociales” incluidos que pueden haber contribuido a la aparición de un determinado trastorno mental. Asevera que los síntomas pueden no indicar un trastorno mental. Lo dice como tantos psiquiatras críticos lo han dicho. El síntoma (incluso la colección de síntomas) no es el diagnóstico.
Dice también: “El objetivo final de la redacción de la historia clínica radica en la utilización de la información disponible sobre el contexto y el diagnóstico para elaborar un plan de tratamiento integral adecuadamente fundamentado en el contexto cultural y social del individuo”
Estos términos –tratamiento integral, contexto cultural y social- parecen sacados de cualquier libro clásico de psiquiatría crítica.

Cuando  nuestro manual define el trastorno mental dice textualmente “Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos religiosos o sexuales) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo...”
Esto me parece que es una mano tendida para evitar los excesos de la psiquiatría etiquetadora de muchas conductas que son consecuencia de una disfunción social. Evitar esa psiquiatría aliada con el poder imperante (de cualquier signo) que en la Unión Soviética llevó a diagnosticar de esquizofrénicos a los disidentes de Stalin y otro tanto en el lado occidental.
Otro punto importante que señala el DSM 5 –y con el que coincido plenamente- es que el diagnóstico debe ser útil para el pronóstico y el  tratamiento. Si no sirve para unas actuaciones futuras ni aporta una guía, mejor no usarlo. El diagnóstico como etiqueta o insulto (muy frecuente entre gente psi hablando de otros) no es válido.

Cuando habla del tratamiento, y al inicio del libro dice que es un tema que les sobrepasa, señala que el diagnóstico no conlleva necesariamente un tratamiento. Afirma que el tratamiento es una decisión clínica compleja. 
Se puede entender que uno puede diagnosticar alguien y no realizar intervención alguna. Diagnosticar un trastorno adaptativo y simplemente ser notario de que existe ese trastorno. No sentirse obligado a iniciar una terapia de algún tipo (químico o psíquico).
Más tarde, en el mismo párrafo, con un sorprendente giro, lleva la frase de que el diagnóstico no conlleva necesariamente un tratamiento al sentido de que no presentar todos los síntomas no limita el acceso a una “asistencia adecuada”.
Pero al igual que Séneca nos decía que hay que ser hombres buenos y no especificaba que significaba ser bueno, el DSM 5 no nos indica que es una "asistencia adecuada".

Y así son los cinco folios y medio de información sobre utilización de un manual de más de 700 páginas. Como es ateorético no dice mucho más sobre su filosofía.

Personalmente me parece triste que el diagnóstico psiquiátrico tan complejo, tan hermoso, quede en un manual estadístico. Y me asusta que la parte dedicada a como manejar este manual sea más breve que las instrucciones de un biberón.
Por otra parte entiendo que hay que reducir a unidades básicas para poder investigar y poder llegar a alguna conclusión. Hay que intentar concretar y hacer pequeñas unidades, conjuntos, a los que poder referirse para entendernos entre nosotros. Esas unidades pierden la variedad humana pero es más útil.
Entiendo que como psiquiatras que trabajamos en un sistema estamos obligados a utilizar esta guía diagnóstica nos guste o no nos guste.

Hay algunas enfermedades que han aparecido nuevas que creo que tienen bastante utilidad, como el trastorno por abuso de alcohol. Hay otras que ya han sido bastante criticadas por cabezas más  pensantes que la mía.

Respecto al encontrar palabras agradables, ideas provocadoras dentro del DSM 5 recuerdo una frase de mi hermana: “Todas las canciones tienen algo bueno. O están bien producidas, o hay algún cambio agradable, o algún ritmo bailable,... algo tienen”
Dejo, a modo de ejemplo, una canción de Los Chichos que, si bien no entran dentro de mis gustos musicales habituales, reconozco que tienen algunos arreglos realmente buenos. La que dejo a continuación tiene unos primeros segundos discotequeros que nada tiene que envidiar a los mejores 70’s y unas guitarras Funky sorprendentes (siendo optimista podrían ser de James Brown)


viernes, 23 de enero de 2015

Me pidieron consejo para una sesión clínica de la depresión I



Una residente de medicina de familia me consultó sobre una sesión clínica que iba a preparar sobre depresión.

Aprovechando que sus dudas me hicieron trabajar, publico esta entrada.

El primer concepto importante es la clasificación de las enfermedades mentales. No soy muy partidario de sistemas clasificatorios, pero, por ley, estamos obligados a seguirlos. 
En atención primaria donde la tarea es ingente y los recursos escasos tener una clasificación es bastante útil, ya que simplifica.
Una buena clasificación es aquella que es lo bastante compleja para referirse al problema y lo bastante simple para poder manejarse. Si es demasiado compleja y no se puede manejar, por muy correcta que sea, es una clasificación inútil.  El ejemplo clásico en psiquiatría son las clasificaciones de las psicosis de Kraepelin y de Leonhard. La más simple prevaleció.
El DSM 5 -la "brand new" clasificación- se presenta como "ateorético". Así que es muy simple, pero no exenta de críticas.

Los grandes grupos que hay son: trastornos del Neurodesarrollo, espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, trastornos disociativos, trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados, trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, trastornos de la excreción, trastornos del sueño vigilia, disfunciones sexuales, disforia de género, trastornos disruptivos del control de los impulsos de la conducta, trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos, trastornos neurocognitivos, trastornos de la personalidad, trastornos parafílicos, otros trastornos mentales, trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos, y, por si nos falta algo, otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Además dentro de cada grupo hay varios. Una clasificación sencilla pero extensa.

Para una sesión sobre depresión habría que mencionar sólo los trastornos depresivos. Habría que evitar los "trastornos relacionados con traumas y factores de estrés", y, desde luego, "otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica"
El célebre "trastorno adaptativo" no está dentro del grupo de trastornos depresivos. No tiene que ver con la depresión. Está dentro de los que llaman "trastornos relacionados con traumas y factores de estrés". 
Este grupo, cuando las clasificaciones tenían una base teórica, estaba incluido en el grupo de los trastornos neuróticos. Esa inclusión teórica implicaba que son reacciones, más o menos, comprensibles. No tienen porque ser normales pero sí comprensibles. Los trastornos depresivos graves -en una psiquiatría no ateorética- no deberían ser comprensibles. A no ser que uno tenga una gran capacidad de comprensión. En caso de poseer esa amplia comprensión debería de hacerse calibrar la sensibilidad y especificidad para diagnosticar trastornos mentales.
Iker tras el Mundial de Brasil (entra en lo comprensible)

Partiendo de esta diferenciación podemos ver que en un grupo están los trastornos depresivos y en otro diferente los trastornos adaptativos. Estos últimos, si bien tienen clínica afectiva, están dentro de lo neurótico. Esto implica que el tratamiento no ha de ser agresivo, (incluso no usar psicofármacos), que presentarán menos complicaciones, y que no indica un gran fallo estructural del paciente. Y me refiero a estructural tanto a nivel de mundo interno, como a nivel de biología del paciente.
El hecho de que exista un factor estresante no es propiedad exclusiva de un trastorno adaptativo. Puede haber factores estresantes previos a una depresión mayor, o a una esquizofrenia.

Otro tema es el grupo de trastorno bipolar y trastornos relacionados. El trastorno bipolar es una patología en auge y posiblemente cambiará algunos conceptos en unos años. Algunos autores defienden hace tiempo que las depresiones son trastornos bipolares monopolares, otros incluyen la ciclotimia dentro del espectro bipolar, también dicen que la manía inducida por fármacos es un trastorno bipolar tipo III,...  pero, de momento, en la clasificación, a efectos prácticos, se separan claramente del trastorno depresivo.(mi opinión más extrema al respecto aquí)

Habitualmente en las sesiones clínicas sobre la depresión se evita el trastorno bipolar. Hay que señalar que si un paciente depresivo, (insisto: depresivo) al ponerle un antidepresivo mejora espectacularmente (pero muy espectacularmente) y en muy poco tiempo, habría que explorar un poquito más esos antecedentes familiares, ese arruinarse de cuando en cuando, esa laboriomanía, esa falta de necesidad de sueño,… por si hay un trastorno bipolar no diagnosticado. El trastorno bipolar es bastante complicado de diagnosticar.

En los trastornos depresivos la clasificación es bastante sencilla: todo es depresión y según el tiempo que dure, el número de episodios y la intensidad tenemos distintos tipos de depresión.
Castiza metáfora de la simpleza en la clasificación de la clásica melancolia en el DSM 5

El criticado DSM 5 dice que la intensidad se basa en a) el número de síntomas, b) la intensidad de los síntomas y/o c) el grado de discapacidad funcional.

La entidad que suele dar más "problemas" (por frecuentación, comorbilidad y consumo de recursos) en atención primaria, es lo que antes se llamaba distimia; un trastorno que podría conceptualizarse como "trastorno de personalidad depresivo". Con el DSM 5 ha cambiado de nombre y se va a denominar trastorno depresivo persistente. Es importante recordar que la gente con distimia puede tener (en su historia) trastornos adaptativos y trastornos depresivos añadidos.


El resto da para otra entrada.

lunes, 20 de enero de 2014

Titular exagerado: "Un fármaco podría ayudar a olvidar los recuerdos traumáticos"

Uno lee este titular: "Un fármaco podría ayudar a olvidar los recuerdos traumáticos" ( se lee aquí) y cree que es, cuando menos, una exageración apropiada para una película de Hollywood , más que un titular serio para la prensa
Uno se plantea las dificultades para trasladar a la realidad lo que nos vende el titular. Habría que localizar donde están los recuerdos (aunque algo leí de que cada sinapsis es un recuerdo diferente), y poder diferenciarlos. Individualizarlos. 
Si, por un casual, se localizasen ¿cómo acceder a ellos de forma selectiva traspasando la barrera hematoencefalica sin rasgarla? (no usaré aquí milagrosas metáforas que me harían caer en polémicas no deseadas) es decir, ¿cómo iba el fármaco a diferenciar el recuerdo traumático del recuerdo no traumático? Y si se diferenciase ¿como modificarlo de una manera química selectiva sin colocar in situ el fármaco?


El subtítulo ciñe el tema a una remota posibilidad futura: "Un grupo de científicos del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) publica resultados de un estudio preclínico que alientan a pensar que borrar los recuerdos traumáticos es posible."
Ya no es tan llamativo como el titular; ya pasa a un "alientan a pensar que... es posible". Bastante diferente..
Y ya el texto nos avisa de que se trata de ratones, -no de seres humanos-, y que hablan de una familia amplia de farmacos, (inhibidores de la histona desacatilasa) no de uno especifico.


El principal autor del estudio aparece en un entrecomillado aún más restrictivo que el grandioso titular y que se ciñe a la realidad del laboratorio, pasada por el filtro optimista del investigador que requiere de apoyo financiero (nadie te paga si dices que todo va mal... eso tambien lo lei en alguna parte): "Este trabajo revela el mecanismo que indica por qué los recuerdos más antiguos son los más difíciles de olvidar, y demuestra que el HDAC podría ayudar a la psicoterapia en el tratamiento de trastornos de la ansiedad, incluido el estrés postraumático".
Es decir que aparece como farmaco coadyudante de la psicoterapia, no como un sustitutivo...
Y la hipotesis de funcionamiento se apoya en la nueva explicación general: "la acción de cambios epigenéticos" La genética ha muerto, viva la epigenética.
Es decir que pasamos de: "una pastilla borra recuerdos de forma selectiva" a un "parece que estos fármacos facilitan el aprendizaje realizado en la psicoterapia". 

Pero lo que queda, lo que se difunde, es el titular. El mensaje de: no te esfuerces, la pastilla lo hace por ti. 
A veces, en la superación del recuerdo traumático, la farmacopea es necesaria, pero el trabajo personal es necesario siempre. No hay, ni creo que haya pastillas mágicas. Como mucho habrá mejores anestésicos.

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