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jueves, 1 de diciembre de 2016

ETIQUETAS Y DIAGNÓSTICOS


El otro día oí a una psiquiatra (bisoña) decir que no escribía nunca diagnósticos en las historias clínicas de los pacientes para evitar las etiquetas.
Eliminar los diagnósticos no elimina el problema de las etiquetas, ya que etiquetas y diagnósticos no son sinónimos.
Una etiqueta es ampliar el diagnóstico más allá de la situación clínica. Una etiqueta es un mal uso del diagnóstico. Una etiqueta es clasificar a la persona y congelarla en un diagnóstico (segun la RAE en su acepción quinta de etiqueta: "calificación estereotipada y simplificadora"). Una etiqueta es sacar deducciones falsas y catalogar a la persona por un diagnóstico. 
Usar un diagnóstico fuera del ambiente clínico es una etiqueta. Usar cualquier diagnóstico para insultar, adjetivar, o explicar una situación, es etiquetar. (Se incluye como etiqueta el autodiagnóstico para excusarse. Por ejemplo:"ahora prefiero pasar del tema, es que como soy un poco bipolar")
Muchas veces he criticado las etiquetas, y también al sobrediagnóstico
Los diagnósticos han de servir para dar un tratamiento y un pronóstico. Añadiré también que tienen su utilidad -o la deberían tener- para el estudio epidemiológico y clínico. 
La finalidad del diagnóstico debería ser crear grupos homogéneos para poder estudiar etiología, factores comunes, factores que modifican la evolución…Las etiquetas son otra cosa. Las etiquetas cosifican y son tan paralizantes como la culpa.
Un diagnóstico es una información, no debería ser una opinión. Cuando hay una condición clínica el diagnóstico es necesario.Necesario para poner un tratamiento, establecer un pronóstico y entendernos con otros profesionales.
No es un método infalible pero ahora es el mejor método que tenemos. Quitar los diagnósticos no mejora nada. El diagnóstico, para ser útil, ha de ser acertado, y en psiquiatría eso suele ser muy complicado.


En psiquiatría los diagnósticos tienes mucha relación -entre otras cosas- con el momento del paciente. Las condiciones clínicas de los pacientes suelen cambiar a largo del tiempo, así que algunos diagnósticos deberían ser móviles y revisables.Otros diagnósticos lamentablemente no son tan móviles. Algunos trastornos psiquiátricos son condiciones que acompañarán toda la vida al paciente desde el debut de la enfermedad (en las circunstancias actuales, porque nadie sabe cómo avanzarán las ciencias).
Esto puede sonar algo fatalista, pero siempre está abierta la puerta de que la condición clínica puede cambiar. El hecho de tener un diagnóstico de trastorno bipolar no quiere decir que estés toda tu vida con subidas y bajadas. El hecho de tener un diagnóstico de trastorno límite de personalidad no quiere decir que toda tu vida vas a estar con sensación de vacío. La gente evoluciona. La gente cambia. Si la gente no cambiase no tendría sentido ningún "psi".

viernes, 18 de noviembre de 2016

consumo de alcohol en población general trabajadora versus consumo de alcohol en pacientes de unidad de salud mental


Han sido varios los motivos para el silencio en el blog estos años.
Uno de ellos ha sido Twitter, que parece que ocupa más tiempo del que deseaba. Otro ha sido el incremento actividad familiar. 
El último, pero no menos importante ha sido la redacción y defensa de mi tesis doctoral: "consumo de alcohol en población general trabajadora versus consumo de alcohol en pacientes de unidad de salud mental"
La tesis doctoral es el colofón de unos estudios universitarios. Un deseo que todos los estudiantes tenemos cuando iniciamos nuestros carrera, pero que por diversos motivos, con frecuencia, nos vemos obligados, a postergar. Cuando inicie los estudios de doctorado (en un plan que coloca al plan antiguo en la modernidad, es decir, más antiguo que el plan antiguo)  pensé como tema de tesis la infección por blastocistis hominis como diagnóstico diferencial de la apendicitis catarral: ver el porcentaje de intervenciones quirúrgicas que se  podían evitar diagnosticando a tiempo el blastocistis hominis y si era costo efectivo incluir pruebas diagnósticas para dicha infección en el dolor apendicular.
Pero me fui a trabajar de médico de pueblo por las montañas de Teruel, y no lo lleve a cabo. Después caí en Zaragoza ciudad, y no tuve tiempo. Después la residencia de psiquiatría, que hubiese sido un gran momento para realizar la tesis si no llega a ser por mis virajes ideológicos. Comencé con visión biologicista, (una idea de tesis tipo "omega 3 en líquido cefaloraquideo de suicidas") y pase por la visión psicodinámica (poco apta para tesis en el mundo universitario). Cuando llegue a la visión pragmática postresidencia me encontré con inestabilidad laboral. 
Superada esta última fase ya he podido realizar la tesis. 
Finalizar la tesis tiene que ver con el doctorando, pero también con el director de tesis.
Yo he tenido la gran fortuna de contar con una directora maravillosa. Implacable, pero maravillosa y el apoyo de otros dos directores, imprescindibles para el manejo de la parte administrativa, la revisión de la tesis y la preparación de la defensa
Aquí cuelgo la tesis entera para quien quiera leerla y usarla, pero, por favor, si la citáis, sed científicos y citar la fuente. 


https://issuu.com/vicenteherrero/docs/tesis_dr._ruiz-flores_bistuer-uib_o



Compañeros blogueros de los tiempos pasados, mirad las paginas 9 y 10

sábado, 30 de julio de 2016

Jornadas interesantes en Madrid.

Me mandan un correo con unas conferencias que parecen interesantes. Para su mayor difusión lo cuelgo en el blog.


Queremos anticiparte un acontecimiento que va a tener lugar los días 11 y 12 de noviembre en Madrid: J. Seikkula expondrá y trabajará con nosotros sobre su modelo de intervención y sus brillantes y posiblemente “sorprendentes” resultados, si atendemos a la escasa difusión que las revistas científicas, principalmente las ligadas a la industria, otorgan a lo que creemos poder calificar como uno de las producciones más relevantes en materia de Salud Mental. 

J. Seikkula pertenece a una generación europea con escasa y hasta nula autodefinición de la identidad con la que, desde diversos ángulos, perspectivas y objetivos, trabajaron en diversos países en líneas de modificación de la asistencia, concepciones de la psicopatología, la clínica/intervención, el pensamiento de soporte y la vertebración de los hallazgos, etc. ante el trastorno/malestar psíquico.

Desde su participación en el proyecto finlandés, en Laponia, de trabajo psicoterapéutico con familias y red social ante primeros episodios psicóticos y otros trastornos graves en los años 80, centró su actividad en dos ejes principales: la investigación y el progresivo desarrollo de un modelo transmisible de intervención cuya actual denominación es Open dialogue.

El carácter vanguardista del Modelo de intervención Open Dialogue  responde a parámetros de desarrollos confluyentes con líneas de pensamiento y acción desarrolladas en nuestro país en torno a una perspectiva comunitaria, al trabajo en y con el contexto de relaciones significativas, a la escucha, el trabajo en equipo...

La cuestión es que Seikkula viene presentando, con un estilo conciso y atemperado, el Modelo con publicaciones y colaboraciones que dan cuenta de unos resultados (de más de 30 años) que producen asombro y generan una alta expectativa: la inserción es completa en alrededor del 90% de los casos a los 5 años de la intervención terapéutica realizada, la medicación en la mayoría de los casos no es un instrumento prioritario de la intervención ni juega un papel en períodos posteriores. La búsqueda de “sentido” a lo que está ocurriendo en la crisis, en el malestar, en lo aportado, expresado y escuchado por los partícipes del proceso, resulta jugar un papel central en la intervención y en la evolución. Una búsqueda de “sentido” del síntoma desde una concepción y operativa dialógicas que establece al tiempo la concepción dialógica del self y formula como instrumentos necesarios el trabajo en equipo y la coordinación de acciones en la red social.

De la acción coordinada entre las tres organizaciones de que participamos ha surgido el resultado de una respuesta favorable de J. Seikkula a trabajar con nosotros durante 12 horas en una Jornada singular que tendrá lugar como antes decíamos el 11 y 12 de noviembre 2016 en el Colegio de Médicos de Madrid, como podrás ver en el Programa que te enviamos en el archivo adjunto y en este enlace:

 http://aesfashu.es/documentos/docinfodialogo.pdf 

Queremos incitar tu venida, tu participación directa, en este Seminario de perfiles singulares y también tu colaboración en la difusión en nuestro país.

Por la especial relevancia de J. Seikkula, del Modelo Open Dialogue y también por  la evidente dificultad en nuestro medio de penetración de información suficiente sobre una práctica contrastada con resultados brillantes  que enfrentan el ‘pensamiento único’ mostrando al tiempo la relevante  reflexión y elaboraciones de la clínica psicoterapéutica que contiene.


Recibe un fuerte abrazo,


Organiza:

Begoña Olabarría
Presidenta de la Asociación para el Estudios Sistémico de la Familia y otros Sistemas Humanos (AESFASHU)

Colaboran: 

Marisol Filgueira
 Directora del Instituto Galego de Psicoterapia (IGP).        

Carlos Mirapeix
 Presidente de la Fundación para la investigación en Psicoterapia y Personalidad (FUNDIPP) .
 
AESFASHU
www.aesfashu.es

jueves, 25 de febrero de 2016

Unas buenas palabras por el DSM 5.

Escrito por Miguel 

Como han existido tantos correos y páginas dedicadas a la criatura desde antes de su nacimiento, tantos dimes y diretes, tantas críticas por parte de personas a las que admiro, no he podido resistir la tentación de conocerlo. (La atracción por lo perverso, supongo). Me hice con un ejemplar, -repartido por la industria-, y comencé a leerlo.
En su introducción, cuando habla de la utilización del manual se encuentran maravillas como esta: “para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios de diagnóstico“ Habla de los “factores sociales” incluidos que pueden haber contribuido a la aparición de un determinado trastorno mental. Asevera que los síntomas pueden no indicar un trastorno mental. Lo dice como tantos psiquiatras críticos lo han dicho. El síntoma (incluso la colección de síntomas) no es el diagnóstico.
Dice también: “El objetivo final de la redacción de la historia clínica radica en la utilización de la información disponible sobre el contexto y el diagnóstico para elaborar un plan de tratamiento integral adecuadamente fundamentado en el contexto cultural y social del individuo”
Estos términos –tratamiento integral, contexto cultural y social- parecen sacados de cualquier libro clásico de psiquiatría crítica.

Cuando  nuestro manual define el trastorno mental dice textualmente “Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos religiosos o sexuales) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo...”
Esto me parece que es una mano tendida para evitar los excesos de la psiquiatría etiquetadora de muchas conductas que son consecuencia de una disfunción social. Evitar esa psiquiatría aliada con el poder imperante (de cualquier signo) que en la Unión Soviética llevó a diagnosticar de esquizofrénicos a los disidentes de Stalin y otro tanto en el lado occidental.
Otro punto importante que señala el DSM 5 –y con el que coincido plenamente- es que el diagnóstico debe ser útil para el pronóstico y el  tratamiento. Si no sirve para unas actuaciones futuras ni aporta una guía, mejor no usarlo. El diagnóstico como etiqueta o insulto (muy frecuente entre gente psi hablando de otros) no es válido.
Escrito por Miguel 

Cuando habla del tratamiento, y al inicio del libro dice que es un tema que les sobrepasa, señala que el diagnóstico no conlleva necesariamente un tratamiento. Afirma que el tratamiento es una decisión clínica compleja. 
Se puede entender que uno puede diagnosticar alguien y no realizar intervención alguna. Diagnosticar un trastorno adaptativo y simplemente ser notario de que existe ese trastorno. No sentirse obligado a iniciar una terapia de algún tipo (químico o psíquico).
Más tarde, en el mismo párrafo, con un sorprendente giro, lleva la frase de que el diagnóstico no conlleva necesariamente un tratamiento al sentido de que no presentar todos los síntomas no limita el acceso a una “asistencia adecuada”.
Pero al igual que Séneca nos decía que hay que ser hombres buenos y no especificaba que significaba ser bueno, el DSM 5 no nos indica que es una "asistencia adecuada".

Y así son los cinco folios y medio de información sobre utilización de un manual de más de 700 páginas. Como es ateorético no dice mucho más sobre su filosofía.

Personalmente me parece triste que el diagnóstico psiquiátrico tan complejo, tan hermoso, quede en un manual estadístico. Y me asusta que la parte dedicada a como manejar este manual sea más breve que las instrucciones de un biberón.
Por otra parte entiendo que hay que reducir a unidades básicas para poder investigar y poder llegar a alguna conclusión. Hay que intentar concretar y hacer pequeñas unidades, conjuntos, a los que poder referirse para entendernos entre nosotros. Esas unidades pierden la variedad humana pero es más útil.
Entiendo que como psiquiatras que trabajamos en un sistema estamos obligados a utilizar esta guía diagnóstica nos guste o no nos guste.

Hay algunas enfermedades que han aparecido nuevas que creo que tienen bastante utilidad, como el trastorno por abuso de alcohol. Hay otras que ya han sido bastante criticadas por cabezas más  pensantes que la mía.

Respecto al encontrar palabras agradables, ideas provocadoras dentro del DSM 5 recuerdo una frase de mi hermana: “Todas las canciones tienen algo bueno. O están bien producidas, o hay algún cambio agradable, o algún ritmo bailable,... algo tienen”
Dejo, a modo de ejemplo, una canción de Los Chichos que, si bien no entran dentro de mis gustos musicales habituales, reconozco que tienen algunos arreglos realmente buenos. La que dejo a continuación tiene unos primeros segundos discotequeros que nada tiene que envidiar a los mejores 70’s y unas guitarras Funky sorprendentes (siendo optimista podrían ser de James Brown)


sábado, 23 de mayo de 2015

Ética en la institución

Escrito por Miguel 

Esto viene a cuento de una serie que estoy disfrutando actualmente. Se titula Backstrom

En el capítulo cuatro, (y hago un spoiler sobre una subtrama de la serie), uno de los secundarios llamado Moto, -joven policía, atleta de pocas luces-, tiene que decidir si mentir en un juicio de asuntos internos, para cubrir a su jefe, o decir la verdad.
Otro de los secundarios, John Almond, -antiguo entrenador, pastor, con más años en el cuerpo-, le aconseja decir la verdad y no cometer perjurio.

En el diálogo Moto señala que es una oportunidad para quedar bien delante del jefe, para ascender y poder quitarse el uniforme de policía y pasar a detective. El compañero de más edad le advierte que es peligroso tomar atajos.
J.A: You heard my sermon. The eighth commandment tells you, "thou shalt not bear false witness." What Backstrom's asking you to do is perjury.
M: Niedermayer said that the truth is the truth whether I saw it or not.
J.A: Oh. Okay. The Bible versus Niedermayer... no contest. There are better ways to get out of that uniform.
M: Tell me one.
J.A.: Do good work, don't complain, take your responsibilities seriously.
M: I've done that, and it's gotten me nowhere. This is my chance!
J.A. This is not a chance, Moto. This is temptation. Big difference.

Se nota que el joven Moto está harto de trabajar y cumplir con las normas para no lograr nada; harto de ser un tipo bueno que sigue las reglas para no progresar. Algo que le podría suceder a cualquiera que esté trabajando en una institución -como es el cuerpo de policía-. Esta situación de Moto me recuerda las referencias cainitas de un post de @pacotraver sobre el mobbing.

En el momento de la verdad, SPOILER comete perjurio salvando el culo a su jefe. Cuando el pastor le va a afear su conducta señalando que mentir no está bien, que existe una ética, (en el sentido de ética básica: lo que nos decían nuestras abuelas que estaba bien y mal), tienen el siguiente diálogo:
J.A. You perjured yourself.
M: I called it how I saw it.
J.A.: You won't have a very long career if you start adopting his values.
M.: He catches more bad guys than anyone.
J.A.: Now, that's a high calling. Backstrom got you to perjure yourself under oath. He made you a bad guy.
M.: Being good isn't about following the rules, detective. We're all still here because of me.
We pulled a murderer off the street because of me, and all our old cases are back on the books again because of me.
J.A.: You've got good intentions, Moto.
M.: No, I'm not talking about my intentions, I'm talking about my actions, okay? Someday, you're gonna wonder to yourself if I'm somebody you can count on, and now you know you can.

Resaltaré dos aspectos pasando por ambos de puntillas: cuando Almond le señala a Moto que Blackstrom es un mal ejemplo en lo ético, Moto habla del rendimiento, de lo funcional. Frente a los valores (values), Moto opone la función. La función de Blackstrom es sacar malos de la calle, y eso lo hace bien. Nuestra cultura del rendimiento.
En el segundo me detendré un poco más porque habla de las lealtades en el funcionamiento de la institución.
Lo que Moto contesta, como justificación ética a su perjurio, es que ha defendido a la institución. Así la máquina se seguirá moviendo, y además todo el mundo dentro de la institución sabrá que él es un tipo de fiar. Sabrán que defenderá a sus compañeros frente al ataque de lo externo, de los vigilantes de la institución. Eso es lo correcto, eso le servirá a él, a su jefe, a la institución.
Todos somos conscientes de que en algún momento meteremos la pata (o nos ausentaremos de nuestro lugar de trabajo para hacer un recado, o dejaremos un papel sin firmar) y entonces no queremos a nuestro lado a uno que nos deje con el culo al aire, sino a alguien de quién podamos fiarnos, frente a ojos ajenos a nuestra institución.
Pero hemos perdido de vista que en ese diálogo no están hablando de firmar un papel o ausentarse del trabajo. Lo que juzgan es que el jefe ha matado a una persona. Quizás a una mala persona, pero una persona.
Como se llega a justificar un asesinato lo enlazó con la pirámide de la elección que tan bien explica @pitiklinov,   
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Para abrir la institución hay que seguir las instrucciones que ella misma da

Sobre la institución recomiendo ver la serie The Wire (como ya ha hecho en una entrada @AdrasteaQuiesce) que habla de grandes instituciones (la policía, la política, la educación, el periodismo, las drogas...) y la película Instinto, que se puede ver como el encuentro entre instituciones y el individuo en la institución.

jueves, 30 de abril de 2015

Prevalencia de trastorno de personalidad... Lo que se lee...

Escrito por Miguel 

Recientemente he leído que entre un 25 y 30% de la población que acude a médico de atención primaria podría tener un trastorno de personalidad. Sin entrar en valoraciones sobre lo que se define como "paciente difícil" (que algunos pacientes son difíciles en la consulta de Fulano y no lo son en la de Zutano y viceversa) ni en el supuesto "poder" tranquilizante de diagnosticar al raro, pienso en las cifras del titular:  Dado el importante volumen de población que va a atención primaria un 25% de trastornos quiere decir que hay muchísimos trastornados (de la personalidad) por las calles.
Es cierto que los trastornos del eje II están infradiagnosticados. Los diagnósticos de trastorno de personalidad o de retraso mental rara vez aparecen en los diagnósticos de la historia clínica de atención Primaria, a pesar de ser bastante habituales.
El retraso mental se supone que tiene una prevalencia del 1,5% en países desarrollados y del 4% en países no desarrollados. En trastornos de personalidad hablan de 5 a un 15%. Una gran variabilidad.

Cuando uno lee los criterios de el cie10 sobre trastornos de personalidad se encuentra con lo siguiente:
"Incluye trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables." El subrayado es mío con intención de destacar que son graves. Si en una consulta, uno de cada cuatro pacientes  fuese un paciente grave en su psicopatología, ningún médico podría aguantar el quehacer diario.
Además las pautas generales de diagnóstico son:
a) Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás.
b) La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental.
c) La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.
d) Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.
e) El trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque éste puede también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución.
f) El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social.
¿Podemos imaginar una sala de espera donde uno de cada cuatro cumpla esas características? Sería un campo de batalla. 
Lo que quiero indicar más que nada, es que hay que tener prudencia con estas cifras grandilocuentes que se exponen en ocasiones. Cogerlas siempre con pinzas, ya que las cifras, a veces, pueden ser sesgadas por criterios muy inclusivos.
¿ A quien favorecen estas cifras tan elevadas? Quizás a los que hacen estudios sobre estas patologías y tienen que pedir fondos. 
No te dan los mismos recursos para estudiar un síndrome raro que sólo afecta a cuatro personas en todo el país que para el estudio de un síndrome frecuente que afecta a 4 millones.

jueves, 9 de abril de 2015

Los antidepresivos NO son placebo

Es habitual oír que los antidepresivos (AD) son placebos: Aquí ,  Aquíhere,...
Nada más lejos de la realidad. Los AD son psicofármacos con efectos sobre el sistema nervioso central y muchos otros órganos. Estos efectos - que en un inicio no se denominaron antidepresivos sino timolepticos por Schmidlin- existen. En determinados momentos en determinadas patologías son efectos útiles para la recuperación del enfermo, y tienen también un potencial perjuicio, pudiendo ser lesivos.

Llamarlos placebos es 
1. Faltar a la verdad
2. Dar una falsa sensación de inocuidad.
3. Potenciar su uso como "compasivo" creyendo erróneamente que no hace nada.
4. Confundir sobre su potencial lesivo.

Los estudios a los que suelen referir dicen que en depresión leve y moderada son tan efectivos como placebo, pero eso no quiere decir que sean placebo. Lo que dicen es que en determinadas circunstancias (depresión leve y moderada) si hay una mejoría en el estado de ánimo no se debe al efecto de AD. Esto no implica que un AD no posea sus características, sus efectos particulares y sus efectos característicos.
Si hacemos un estudio con el uso de antihipertensivos en dolor (por ejemplo) supongo que el antihipertensivo será tan (poco) eficaz como el placebo, pero eso no quiere decir que un antihipertensivo sea un placebo. Sigue siendo un fármaco, con sus indicaciones y sus efectos secundarios.
Los AD son psicofármacos con sus indicaciones y sus efectos secundarios. Usarlos fuera de su indicación (trastornos adaptativos, depresiones leves, preocupaciones,...) no es usarlos como placebo es, directamente, mala praxis. Igual que a nadie se le ocurriría dar un antihipertensivo o un hipolipemiante a un paciente con tos y decir que lo da como placebo. No se puede dar un AD fuera de indicación y decir que se da "como placebo".
A la medicación - y más si pasa la barrera hematoencefálica- hay que tenerle respeto. No miedo, pero si respeto. 
Los antidepresivos no son homeopatía ni gominolas. Son psicofármacos, no placebos.


Escrito por Miguel 
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