Páginas

viernes, 7 de diciembre de 2012

TRABAJO

Recientemente he oído hablar mucho de la diferencia de la gestión del trabajo sanitario entre los países anglosajones y nosotros. Comentarios autocríticos apoyados en datos reales. Ese tipo de datos que, si lo que decimos nosotros de nosotros los asumimos, sabedores de que son detalles -importantes- que hemos de mejorar; pero que si los oyésemos en boca de otros sería ofensivo. 
No hace falta ser un lacaniano gozoso del lenguaje o un freudiano permitiendo asociar libremente, para darse cuenta que las palabras, la elección de las palabras, dice mucho. Así como para llegar al inconsciente está la vía regia de los sueños, para llegar al pensamiento está la autovía del lenguaje. Nosotros tenemos la palabra "trabajo", los anglosajones tienen la palabra "work". Cada una de estas palabras tiene su historia, su acervo, su red detrás de ella que va engarzando significados e historias. El pensamiento se hace verbo -o al revés- y comienza la espiral de pensar en palabras, y tener palabras para lo pensado. El binomio verbo y pensamiento es como el dilema del huevo y la gallina, pero sin elementos comestibles, no se sabe cual es la causa y cual el efecto. 
La "faena", ese simpático sinónimo del trabajo que procede del catalán, en su  polisemia  nos regala pistas sobre la marca que nuestro lenguaje presta al desarrollo del trabajo; la  acepción quinta es: Mala pasada. Otro sinónimo, el término "tarea" también en su tercera acepción  nos define:  Afán, penalidad o cuidado causado por un trabajo continuo.En anglosajón "work" sirve para trabajar y funcionar. ¿se imaginan en castellano la frase: "Fulano no funciona bien"? Tiene muchas connotaciones. O mejor: "Tengo resaca, pasó de funcionar". A primera vista parece que work posee cierto atractivo que trabajo no posee.
¿De donde viene "work"?. Parece que es la realización moderna de la palabra wyrcán  que deriva de la palabra werc que hunde sus raíces en el griego clásico: (f)ergon, que definía la energía vital necesaria para realizar una actividad. En inglés medieval, "werk" calificaba al trabajo como una acto (humano y divino) que nos evitaba las tentaciones de la inactividad. Algo muy útil.


Pero, ay, en nuestro idioma trabajo no viene de esa energía vital. No procedemos en ese termino de la sabiduría griega, una cultura que tuvo que ser vencida por las armas, pero que impregno al invasor; procede del latín, que decayó por si mismo teniendo como enemigo propio su autocomplacencia. 
Trabajo proviene de la palabra: "Tripalium", que era un instrumento de tortura. El trabajo proviene de tortura y sufrimiento en el acervo cultural, mientras que "work" es algo útil que aleja el mal. El trabajo es (etimologicamente) un lugar de tortura. Si pensamos en otras palabras se ve más claro: cuando oímos "trabajosamente" sabemos que quiere decir con esfuerzo y sufrimiento, no con profesionalidad. Cuando oímos "trabajos del parto" pensamos en gritos, contracciones y sudor, no en el oficio de comadronas y obstetras.Tenemos una dificultad cultural para aceptar el trabajo, ya que el trabajo es sufrimiento, y muchas veces sufrimiento sin sentido. Cuantas madres exclaman quejosas cuando los niños desordenan lo que ella ordena: "tanto trabajo para nada"; que poco nos cuesta imaginar a un Sisifo sufriente, diciendo la misma frase, mientras ve rodar su gran piedra cuesta abajo, sabiendo que tendrá que empujarla nuevamente.¿Se arreglaría algo de nuestras asociaciones mentales culturales sustituyendo "trabajo" por el pomposo "actividad profesional"?  
He preguntado a varias personas algún refrán o expresión con la palabra "feina". Sólo un conocido escritor, y recientemente pintor, ibicenco me ha podio facilitar uno: "Qui no te feina, el gat pentina." en el que la palabra "feina" se ve como algo positivo que evita invertir el tiempo en actividades inútiles.



Un apunte sobre pensamiento y lenguaje:

En la exploración psicopatológica la acertada distinción entre lenguaje y pensamiento se la debemos a Jules Seglas. Este alienista en 1892 apuntó que los defectos del habla (lenguaje) se podían dividir en trastornos del pensamiento, del lenguaje y de la articulación. Antes de esto, al individuo que no hablaba se le suponía carente de pensamiento cabal.  Respecto a los problemas de confundir inteligencia normal con capacidad de comunicación este vídeo es aclarador. También se puede observar como la gente tiende a hablar lento, en elevado volumen y de manera pueril a las personas con problemas de audición (aunque sepan leer los labios). 
Personalmente prefiero el término "discurso" al de lenguaje. Después, como siempre, hay que explorar curso y contenido del pensamiento; pero sabiendo que no es real, que es una deducción de lo escuchado y que estamos sujetos a la posibilidad de errar.

Referencias:
No he sido el primero en esta duda sobre trabajo y en la búsqueda de datos he hallado este artículo que amplía información y esta página de etimologías, discusión incluida.

lunes, 5 de noviembre de 2012

Genetica, esquizofrenia y el III reich


Hay una falsa y extendida creencia que las enfermedades mentales están relacionadas con la genética. La frase: "la genética ha aportado grandes avances al conocimiento de la esquizofrenia" es muy elegante, pero tan falsa como una moneda de siete euros. El estudio de la genética no ha servido ni en la clínica, ni en el tratamiento. No ha modificado la actuación de los clínicos, pero esta idea es una creencia común y, en tiempos, modificó la actitud de la sociedad. 
El único experimento radical que se ha realizado al respecto fue comentado en enero del 2010 en un artículo muy bien documentado: Psychiatric Genocide: Nazi Attempts to Eradicate Schizophrenia que se puede leer al completo aquí
En esta recomendable -y desagradable- lectura se da cuenta de la matanza y esterilización de personas diagnosticadas de esquizofrenia, y las consecuencias de esta atrocidad en la incidencia y prevalencia posterior de dicha enfermedad. 
Si la esquizofrenia es genética y exterminamos -o esterilizamos- a todos los esquizofrénicos y a sus familiares en una generación, en la siguiente generación o no hay esquizofrénicos, o hay un numero ínfimo. Este pensamiento de crueldad deshumanizada en el III Reich se llevó a la acción.
Desde 1934 a 1945, basándose en una genética mendeliana, que no contaba ni con el ambiente, ni con la epigenética (como algunos hacen ahora) el doctor Ernst Rüdin, financiado por la Rockefeller Foundation, dirigió el departamento genealógico demográfico del Instituto alemán para la investigación psiquiátrica  defendiendo la existencia de un gen recesivo causante de la esquizofrenia. Un alumno suyo: Kallmann, estudiando gemelos llegó a la misma conclusión que su maestro. En 1935 el alumno afirmó que se debía esterilizar no solo a los pacientes afectos, sino a todos los familiares que mostrasen anomalías menores. Eso sí, en pos de un beneficio común. Kallmann emigró a NuevaYork, en 1936 y fue uno de los fundadores de la American Society of Human Genetics.
A estas ideas sobre la genética de la esquizofrenia, aceptadas por la población general, se le añade que de 1924 a 1929,  los pacientes de hospitales psiquiátricos aumentaron de 185.397 a una cifra superior a los 300.000, y más de dos terceras partes de los nuevos ingresos eran diagnosticados de la enfermedad recientemente glosada para lucimiento y notoriedad de la psiquiatría:  la esquizofrenia. Este incremento diagnóstico (epidemia se podría decir) también se observó en EEUU y Gran Bretaña. El aumento de la población psiquiátrica tuvo como consecuencia directa el aumento de los gastos en un país con una economía bastante "tocada" por el tratado de Versalles.

El preocupación por la economía llegó a tal punto que en 1931, la Asociación Alemana de Psiquiatría ofreció un premio al trabajo de investigación sobre el tema: "Cómo puede ser organizada con menos costes la atención psiquiátrica" Algo que, por la situación actual, hoy día en España, se vería con buenos ojos.
En 1920 Karl Binding, un abogado, y Alfred Hoche, un psiquiatra, publican "El permiso para la destrucción de vida indigna de la vida". En un artículo de 1932 titulado "La erradicación de la gente menos valiosa de la sociedad", otro psiquiatra Berthold Kihn, estiman que las personas con enfermedades mentales cuestan a Alemania 150 millones de marcos por año.
Alfred Hoche aparte de este libro (que no he leído y del que habló por referencias) también tiene un trabajo muy interesante, del que aparece una reseña aquí.
Apoyado por la opinión pública y la ciencia, Hitler, el mismo día que cruza la frontera de Polonia, (1/9/1939), autoriza el asesinato de pacientes psiquiátricos. El motivo es económico. En Octubre de ese mismo año se pide a todos los directores de hospitales psiquiátricos que informen acerca del diagnóstico y la capacidad de trabajar de cada paciente. Un comité estudió los casos y 70 000 pacientes son considerados "ejecutables". Este programa para acabar con la vida de los enfermos psiquiátricos que no son productivos se llamó Aktion T-4, porque su sede está en Tiergartenstrasse 4, en Berlin.


En enero de 1940, mataron a los primeros veinte pacientes en el psiquiátrico de Brandenburgo por inhalación de anhídrido carbónico. En agosto de 1941, ya habían asesinado a 70.273 pacientes. Como el objetivo del Aktion T-4 ya se había llevado a cabo (eran 70000 inicialmente) el programa se paró, pero se siguieron asesinando personas diagnosticadas durante toda la guerra. Al final se calcula que mataron entre 200.000 y 275.000 personas diagnosticadas. Sobrevivieron sólo el 14% de la población institucionalizada en psiquiátricos. Se calcula que ademas de estos esterilizaron a 400.000 entre 1934 y 1945.

No entraré en los datos escalofriantes que se dan en el artículo sobre métodos de asesinato, edad de las víctimas, etc...., pero que sepan que se siente vergüenza del pasado de nuestra profesión y da que pensar sobre algunos temas recientes y el "qué dirán" de lo que denominamos actualmente ciencia las generaciones futuras. No hay que olvidar que ellos seguían la ciencia de esos tiempos.
¿Fue útil esta salvajada? ¿eran sus teorías correctas? ¿disminuyó el número de diagnósticos de esquizofrenia en la generación siguiente?
(Un concepto que creo que se debe conocer es la diferencia entre prevalencia e incidencia. Explicado en simple sería: La prevalencia responde a la pregunta ¿a cuanta gente le esta pasando esto? y la incidencia responde a la pregunta ¿cuanta gente, que antes no padecía esto, lo esta padeciendo ahora?. Es decir la prevalencia son el total de casos y la incidencia casos nuevos. Una vez explicado esto continuo)

Evidentemente la prevalencia de esquizofrenia en Alemania tras la guerra fue baja. En el primer estudio que se hizo en 1971, 26 años después, la prevalencia era del 1.5 por 1000. En otros estudios entre 1974 y 1980, hablan del 2.3 por 1000. Esra prevalencia es mucho más baja que otros países como Suecia, Noruega, Islandia o Francia  que rondaban el 6.0 y el 10.0 por 1000.  Menos que Inglaterra (3.4 por 1000), EEUU (4.7-5.1 por 1000), o Irlanda (8.3 por 1000).
Aunque la causa más posible de la baja prevalencia era la aniquilación de los enfermos, en los estudios no apuntan esa posibilidad.
Como ya hemos señalado una cosa distinta es la incidencia: los nuevos casos. Si la esquizofrenia fuese genética, la incidencia debería de ser mínima, ya que una generación entera de personas diagnosticadas de esquizofrenia había sido exterminada o, al menos, les habían impedido reproducirse.
Pues bien en el primer estudio de incidencia hecho en Mannheim en 1965, 20 años después de que hubiesen asesinado/esterilizado a todos los diagnosticados de enfermedad mental, impidiéndoles tener descendencia,  la incidencia de esquizofrenia era de un: 53.6 por 100 000. Otro estudio entre 1974 to 1980; encontró entre 48 y 67 por 100 000 con una media de 59.
¿Y esto es mucho o poco? Pues si la comparamos con la de Países Bajos, Italia, Dinamarca, Noruega, Islandia, el Reino Unido, Estados Unidos y Australia, que tienen como promedio 24 por 100.000 vemos que está elevadísima, que es el más del doble.
En Bavaria en 1971 en un área de población predominantemente  rural en 6 meses hubó una incidencia del  24 por 100 000.  Otro estudio en la misma áreas de incidencia anual en 1974–1975 mostró unas cifras de 48 por 100 000. Pocos países logran unos estudios con cifras de incidencia tan elevadas de esquizofrenia como en Alemania.
Algunos que persistan contumaces en la idea de la genética pueden pensar que quizás en las zonas donde se hicieron los estudios de incidencia fue donde sobrevivieron más pacientes. No es así, en Mannheim y en Bavaria los psiquiatras "enthusiastically supported the eugenics program"
Otra excusa puede ser que la trajeran los inmigrantes. Pero en la cuantiosa población inmigrante (13%) “when corrected for age, the rates of treated schizophrenia episodes … were significantly lower than those of the German population."
Otro motivo puede ser que, por la difícil definición de esquizofrenia, los criterios diagnósticos varíen mucho de los estudios en Alemania a los de otros países, pero no es así: después de la segunda guerra mundial todos los países en Europa usaban  la 8ª y la 9ª Clasificación Internacional de Enfermedades.

Así pues, sabiendo que la genética tal y como se suele explicar es un timo, que la epigenética es lo importante y que hay evidencias de que las condiciones del desarrollo en la infancia predisponen a la esquizofrenia, ¿porque seguir gastando dinero en programas de investigación genética en vez invertirlo en protección de niños en riesgo?

martes, 30 de octubre de 2012

La glosomania

Esta entrada se la debo a la residente de primer año de psiquiatría, la señorita V. que, hablando de la necesidad de conocer la psicopatología descriptiva, para poder precisar el término exacto (entre otras funciones), me comentó sobre un paciente con una preocupación hipocondríaca por su lengua: glosomanía. Mi sorpresa fue mayúscula  ya que ese polisílabo, en mi cabeza, estaba estructurado como una pieza entre las alteraciones del lenguaje/discurso, similar a la "ensalada de palabras", situarlo en una esfera diferente (contenido del pensamiento) me sacudió un poco....
La definición a la que la novel residente de psiquiatría se refiere aparece recogida aquí, que nos refiere aquí. y también aquí... 
La "causalidad" etimológica del griego me parece clara si nos atenemos a un griego macarrónico literal que se puede ver en esta página, [glôss(a) γλῶσσα gr. lengua' + -o- gr. + maníā μανία gr. 'locura', gr. cient. 'adicción a'] . 
El trasladar un término tan complicado del griego clásico al castellano actual es complejo,... la traducción es una traición (proverbio italiano que viene a ser: traduttore, traditore). Mayor dificultad cuando el término ha de ser trasvasado de ambientes culturales tan diferentes como la Grecia de los Filósofos y el Occidente de los Economistas, y una vuelta de tuerca añadida porque en la Grecia Clásica dicha palabra no existía. Glosomania surge como un neologismo sobre lenguas clásicas.
De la palabra manía en castellano ya hablamos aqui.
Pero si voy a las fuentes históricas a la que nos remite la página anterior, dicha palabra en el siglo XIX se refiere a la manía de charlar, y si busco en el 1929, -la fecha en la que refieren aparece- no aparece.
Así que me voy a Pubmed, por si acaso: sólo un artículo en 2005 sobre glossomania
Voy a google académico, y en The British Journal of Psychiatry, de 1928 encuentro Les Rapports des Langages Néologiques et des Idées Délirantes Par le Docteur G. Teulié donde se nos aporta una definición de Glossomania: "The characteristic feature of glossomania is a play on words or syllables." y recientemente en el Vallejo Ruiloba (2011) puedo leer: Glosomanía: conjunto de manifestaciones verbales neoformadas acumuladas sin preocupación sintáctica alguna y desprovistas de fijeza y significación propias.
Así que esa traducción directa y simplona de gloso= lengua, mania =preocupación por,... parece un error bienintencionado que puede llevar a confusión.

Recuerdo una charla del ínclito Dr. Germán Berrios, en la que contaba que "suicidio" es un falso latinismo y además mal escrito, ya que el pronombre personal en latín va detrás y no delante, que dicha palabra jamás existió en latín,.. y luego ya hablaba de temas elevados sobre la aparición del individuo, que no existía en los tiempos en los que se hablaba latín,... temas que él domina y que se juegan en otra liga.
Así pues, quedándome pendiente una entrada precaviendo sobre los peligros de la psicopatología como jerga incomprensible para denominar de manera esotérica,  la glosomanía no se moverá de las alteraciones del lenguaje/discurso. A no ser que algún lector avispado con acceso a más bibliografía aporte datos sobre este pequeño enigma que me ha traído la residente de primer año.

miércoles, 24 de octubre de 2012

LA REBOXETINA (esa estafa)

Los fármacos son productos que tienen una importante utilidad terapéutica, pero también se han convertido en productos de consumo que dan pingües beneficios. Desde hace siglos se han creado productos milagrosos que supuestamente curaban cuando realmente eran unos fraudes. Todos podemos recordar anuncios en prensa de siglos previos donde estafaban al público con crecepelos, tinturas y productos mágicos para la salud. Productos que actualmente ningún ministerio de sanidad aprobaría.
En este siglo nos sentimos seguros cuando recetamos medicamentos porque sabemos que cualquier producto que apruebe el Ministerio de Sanidad ha pasado duros filtros. Ha presentado estudios científicos y tiene detrás una investigación sería. Esto debería ser así, y en eso confiamos los que prescribimos los fármacos y los que se los toman
A veces surgen escándalos, como en el año 2010 con la Reboxetina. (comercializado como Irenor o Norebox con números de registro 61969 y 63157 en la Agencia Española del Medicamento)que hacen que la confianza en el sistema que aprueba los medicamentos se tambaleé. Surgen titulares que hacen pensar que los Gobiernos son timados por la empresa farmacéutica.

La reboxetina (Irenor, Norebox) fue aprobada en muchos países europeos a finales de los 90, como tratamiento de la depresión. La industria farmacéutica que lo investigó presentó trabajos donde aseguraban su eficacia y su falta de efectos secundarios. Lo presentaban diciendo que su mecanismo de acción era la inhibición de la recaptación de noradrenalina, creando un nuevo tipo de antidepresivo que no existía previamente. Hubo que cambiar las clasificaciones de los psicofármacos en los libros por ese descubrimiento. Se decía que era más útil asociándolo a otros antidepresivos, o para añadir en aquellos pacientes que tuvieran una respuesta subóptima al tratamiento. 
A los médicos nos aseguraban que iba bien y nos mostraban estudios sobre su eficacia. Nos decían que iba al menos tan bien como el resto de los antidepresivos.

Recordemos que estas frases tan científicas de "inhibir la recaptación de la serotonina," o "subir la dopamina", son simplemente hipótesis, no son hechos probados, y la hipótesis de la reboxetina como inhibidor de la noradrenalina sonaba tan bien y tan plausible como las demás.

En el año 2010, un grupo de investigadores alemanes publicó en el British Medical Journal (podéis leerlo aquí) un estudio que demostraba que el medicamento no era efectivo. Compararon todos los estudios que existían sobre esta pastilla y vieron que: "reboxetine is, overall, an ineffective and potentially harmful antidepressant.", en castellano: que era inútil y además podía ser dañina. La gente que tomaba ese antidepresivo estaba peor de la depresión que los que tomaban placebo,-pastillas que no hacen nada-.

¿Por que se había permitido su comercialización?

La compañía farmacéutica que lo vendía (a doce euros la caja para diez días) había ocultado a la comunidad médica aquellos estudios hechos antes de aprobar el fármaco que les eran desfavorables. En el BMJ publicaron que de los 7 ensayos clínicos contra placebo que habían realizado, 6 mostraban que la reboxetina no era más eficaz que el placebo. Ninguno de esos 6 estudios fue publicado en revistas científicas. Simplemente los ocultaron. 
Además, según lo publicado al compararlo frente otros antidepresivos, la compañía farmacéutica había publicado solo el 25% de los resultados, es decir, de cada 100 pacientes de la investigación solo tomaron los 25 que les interesaba. Una metáfora para explicarlo sería realizar un experimento en el que lanzamos una moneda al aire a ver si cae más veces cara o cruz, y cae 50 veces cara, 50 veces cruz, pero solo contamos las que ha caído cara y ocultamos que ha salido cruz. Deducimos que esa moneda siempre cae de cara. Deducción falsa porque ocultamos datos, que es lo que hicieron con el fármaco: ocultar datos.

Inexplicablemente, en España la reboxetina sigue siendo comercializada bajo los nombres "Norebox" e "Irenor" (números de registro 61969 y 63157 en la Agencia Española del Medicamento) y los médicos aún podemos recetarla (aunque sea inútil y potencialmente dañina) 


Post data:


Si bien el anterior estudio que hemos comentado causó controversia por las conclusiones emitidas, la EMEA respondió a través del reporte mensual del grupo de farmacovigilancia. En el "Reporte Mensual No. 1107. Pharmacovigilance Working Party-European Medicines Agency. Sesión plenaria, Julio 2011," donde dice: La reboxetina - La confirmación de positivo balance beneficio-riesgo", la revisión PhVWP (Pharmacovigilance Working Party) confirma la seguridad y la eficacia de reboxetina en el tratamiento de la enfermedad depresiva y la depresión mayor y en la terapia de mantenimiento.... El PhVWP por lo tanto, revisó el meta-análisis, así como cualquier otro dato disponible y concluyó que el balance beneficio-riesgo de reboxetina cuando se utiliza de acuerdo con sus indicaciones autorizadas seguía siendo positivo... Resultado de la evaluación: para el meta-análisis, el PhVWP señaló que para el análisis de las tasas de remisión, que incluyeron siete estudios clínicos, no hubo diferencia significativa en comparación con placebo se demostró (OR 1.17, IC 95%: 0,91 a 1,51, p = 0,216).
Se señaló además que ocho ensayos investigaron las tasas de respuesta de reboxetina frente a placebo. Este análisis mostraron una diferencia significativa en las tasas de respuesta entre los pacientes tratados con reboxetina y los que recibieron placebo (OR 1.24, IC 95%: 0,98 a 1,56, p = 0,071).

¿Porque se publicó el estudio en una revista tan prestigiosa y sería como El British Medical Journal si era erróneo? 
El PhVWP consideró que el meta-análisis tenían limitaciones metodológicas de las que los correctores del British no fueron conscientes.
Según esta agencia cuando los datos de este estudio y otros estudios anteriores que forman parte de la solicitud de autorización de comercialización original fueron incluidos en un meta-análisis realizado por el titular de la autorización de comercialización, la reboxetina mostró un beneficio sobre el placebo en el tratamiento de la depresión.
 En la revisión de la totalidad de los datos, el PhVWP observó que había una clara distinción entre los resultados obtenidos a partir de estudios realizados antes de 1996 y las llevadas a cabo después de la autorización de comercialización de la UE, que se presentaron para satisfacer la petición de los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para datos de los EE.UU.. Los dos conjuntos de estudios difieren no sólo en el período de tiempo, sino también por su ubicación geográfica, severidad de la enfermedad de base y de cuidados.
El PhVWP consideró que ámbito de la atención y la gravedad de la enfermedad de base pueden ser las explicaciones más probables para la diferencia en el tamaño del efecto del tratamiento reboxetina entre los estudios realizados en la fase de pre-y post-autorización. Los estudios en un establecimiento de paciente y en la depresión severa mostraron consistentemente mejores resultados de eficacia que los estudios realizados en pacientes ambulatorios. El efecto mayor en comparación con placebo en los pacientes más gravemente deprimidos también se observa con otros antidepresivos, y este hallazgo encaja bien con la orientación clínica actual de que los antidepresivos no se recomiendan para el tratamiento de primera línea de la depresión leve o moderada.
Un examen exhaustivo de todos los datos de seguridad disponibles no ha identificado ningún problema de seguridad no reconocidos previamente asociados con la reboxetina y ha confirmado el perfil de reacciones adversas previamente reconocido.
Así qué no sabemos de quien fiarnos, si de la EMEA, del British Medical Journal, de la observación propia... 
La verdad es que fue un fármaco muy poco usado. Los propios comerciales de las empresas que lo distribuían lo ofrecían como "coadyudante", es decir, que por sí solo no era bastante, que servía para ayudar a otro antidepresivo. Ahora que se acabó la patente, mientras que de otros antidepresivos hay decenas de genéricos, de la reboxetina sólo aparece uno.
Y en lo de fiarse mejor hacer caso a dos cosas:  a las indicaciones en las que todos coinciden como que  los antidepresivos no son primera línea en depresiones leves ni en moderadas. Y a lo que el paciente nos dice que siente.

miércoles, 17 de octubre de 2012

¡Que fácil es diagnosticar TDAH! (cuando no se tiene ni idea)


Esta entrada es difícil porque no es mía. Eduardo Barca Enríquez, del que abajo pongo el mail, me ha cedido amablemente las diapositivas que preparó para la charla de Lanzarote y me permite exponerla en "formato entrada". Un formato mucho más pobre que la charla con él, ya que esta charla nos desveló años de preparación y de trabajo atento. Muchas veces los "años de trabajo" no sirven para nada, sino son años de trabajo atento. El que más pacientes ve es el portero del hospital, pero no es el que más sabe. La mirada atenta y el estudio posterior, con su reflexión es la que distingue al profesional formado. En la ponencia de Eduardo vimos una  reflexión que solo se consigue con atención y estudio.

La ponencia fue amplia y me centraré únicamente en la parte del "diagnóstico diferencial" del TDAH. En otras ocasiones hemos criticado como, en un salto cualitativo, se pasa del síntoma a la enfermedad, y el niño movido se designa con un polisílabo (hiperactivo) que pasa rápido a un acróstico (TDAH). Pero el camino no es tan fácil ni sencillo si se hacen bien las cosas. El que solo conoce una enfermedad, diagnosticará a todo el mundo de esa enfermedad (como los digestólogos de hace siglos, cuando todo era cólico miserere). Lo que me recuerda la frase que leí aquí: ” Es sorprendente con que pocas lecturas puede un médico practicar la medicina, pero no es sorprendente lo mal que lo hará”

Las tres conductas características de inatención, hiperactividad e impulsividad se pueden valorar también como alteraciones del control atencional, de la autorregulacion e hiperreactividad frente a los estímulos. Esta segunda denominación esta más abierta a buscar un porqué.
Si existe inatención, o lo que es igual: pobre control atencional, puede ser que exista:
Un daño neurológico, quizás causado por problemas de parto, de embarazo, o perinatales… También puede existir un trauma temprano (lo que explica su elevada frecuencia en niños institucionalizados), o una disociación (trauma simple, trauma complejo…) o Dificultades de Aprendizaje Específicas lectura, escritura, cálculo, comprensión, expresión, altas capacidades) o trastornos del desarrollo en su amplio espectro, o un tempo cognitivo lento (denominado con el nombre de “sluggish” que parece sacado de un termino sacado de un libro de Harry potter) o un déficit cognitivo acumulado (este concepto requiere otra entrada) o una desincronía o retraso en el desarrollo (sensorial, perceptivo, motriz) o, y esto hay que recordarlo, simplemente un estado de ánimo depresivo por efecto de un ambiente poco favorecedor.

Si existe hiperactividad, lo que suele suceder es que hay una pobre autorregulación y esto se puede deber a un SEPTi (Síndrome de estrés postraumático infantil), Dificultades Emocionales de la Conducta Relacional (emoción, empatía, interpersonal…) o trastornos del procesamiento sensorial, perceptivo y/o motriz, una falta de habilidades parentales suficientemente buenas (J. Barudy) a un trastorno del vínculo –modelo de apego o que exista un estado de ánimo ansioso por el contexto en el que está.

Si hay una impulsividad, es decir una hiperreactividad al medio, habría que buscar los modelos  parentales, igual el niño simplemente reacciona como ve que se hace en su casa o es un trastorno de conducta aislado, o dentro de un trastorno negativista desafiante o un trastorno oposicionista, o es un gilles de la Tourette  que tan de moda estuvo hace años y de quien ya nadie se acuerda, o puede ser trastorno antisocial – disocial, o un trastorno límite de la personalidad (como expone Lasa en este articulo) o un trastorno de apego reactivo

No es tan sencillo como "se mueve mucho es un TDAH dale una pastilla". Por que esa pastilla, ese diagnóstico que lo acalla, nos impide ver la causa real.

Nada más me queda que recordar que también existen causas médicas y algunos fármacos que pueden dar las clínicas arribas descritas.
Hay que reconocer la dificultad del diagnóstico en los niños, y agradecer a Eduardo su generosidad al pasarme las diapositivas 



Eduardo Barca Enríquez             @: eduardobarca@centroalen.org

martes, 9 de octubre de 2012

TDAH la charla en Lanzarote (una parte)


Si alguna vez la gente de el Drago Servicios Sociales os invita a dar una ponencia no dudéis en acudir. Preparar algo bueno y con enjundia, ya que son un público selecto, y disponeos a disfrutar. Yo fui a Lanzarote para dar una conferencia y acabé hablando con amigos. La calidez de la acogida de Virginia y Miguel Angel, las atenciones de Fernando y la filosofía de trabajo que transmiten son impagables.
Jordi Badia tenía el sueño de juntarnos a varios profesionales, para hablar del TDAH sin ningún tipo de presión. Sin presión por parte de asociaciones de padres, ni por parte de fabricantes de fármacos,  ni por parte de gerencias hospitalarias,... simplemente profesionales exponiendo la situación actual del TDAH.
Fuimos varios a Lanzarote, la isla escogida por Saramago para ser acogido. 
Hablamos entre nosotros y hablamos con los asistentes. Sin titulares sensacionalistas ni hipótesis estridentes, sin fuegos de artificio ni intereses. Hablamos de lo que cada uno conocía y de lo que la ciencia sabe a ciencia cierta actualmente.
Es de destacar como todos sacamos a relucir en algún momento de la exposición la importancia de un diagnóstico correcto y de la dificultad para llevarlo a cabo, así como se reseñó lo negativo y paralizante de un diagnóstico mal hecho, que evita encontrar la causa real del trastorno y lleva a un tratamiento potencialmente peligroso.
Habituado a leer a Jesús, Jordi o Sonia, poder tener diálogo con ellos fue enriquecedor. Poder escuchar el modo de trabajo del centro ALEN en la charla de Elena explicando la teoría del apego y el efecto del estrés en la primera infancia de manera tan sencilla, o a Eduardo con un completísimo cuadro de diagnóstico diferencial del TDAH fue un lujo. La visión amplia del TDAH de Gladys también fue interesante.
Se echo de menos más tiempo para algunos ponentes, Mar hablando del TEPI podría haber llenado toda la tarde y se notó que no tenía tiempo para profundizar en cuestiones muy interesantes que trajo.


Mi ponencia tenía dos partes, la primera que traigo aquí trató sobre la lesión neurológica en el TDAH, la titule:
La lesión neuronal en el TDAH. La historia de una búsqueda.
Cuando uno busca sobre la historia del TDAH es dificil de rastrear, ya que las enfermedades mentales no son objetos monolíticos inmutables. Cambian de denominación, de prevalencia, incluso de síntomas, apareciendo y desapareciendo como la isla de San Borondon. Además uno que esto escribe, es psiquiatra no historiador, pudiendo cometer en esta tarea de narrar una historia múltiples fallos.
Comencé hablando de los primeros casos descritos de TDAH en la historia de la medicina, como en ellos se hablaba de la importancia del componente afectivo, citando a Bourneville: "susceptibles de ser manejados correctamente por las personas que ellos aman", de la diferencia del concepto de "corea mental"de Demoor al concepto de TDA-H actual, como la semilla era más imponente en su clínica que el fruto actual...y así llegué al siglo XX citando a Still:
 Another boy, aged 6 years, with marked moral defect was unable to keep his attention even to a game for more than a very short time, and as might be expected, the failure of attention was very noticeable at school, with the result that in some cases the child was backward in school attainments, although in manner and ordinary conversation he appeared as bright and intelligent as any child could be.  These considerations on the nature of the defect may appear to speculative to have any practical value, but I venture to think that they have some basis in clinical fact, and my reason for bringing them forward in this connexion is to emphasise the possibility that other morbid conditions beside defect of moral consciousness may be responsible for defect of moral control.
Como dijo aquel: "el que tenga oidos que oiga, el que tenga ojos que vea". Es importante el plural, que se olvida en algunas traducciones: morbid conditions 
En psiquiatría, como he escrito en otras ocasiones solemos pensar que si un volcán echa humo y allí hay humo, debajo hay un volcánEste error lógico (es decir, error de lógica, no que sea lógico cometer ese error, aunque es habitual) sucedió cuando tras la encefalitis epidémica de 1908  numerosos afectados fueron descritos en 1917, con un “trastorno postencefalítico” que constaba en alteraciones de la conducta tales como hiperactividad, impulsividad, fatiga y déficit de atención. Así buscaron en el cerebro (víscera noble pero víscera) la causa de la hiperactividad, y déficit de atención.
Destaqué la popularidad que gano Wallon en aquel tiempo (1925) al dividir los niños inquietos, hipercinéticos, en cuatro grupos en funcion de una sesuda taxonomia basada en la región cerebral afectada. A describió el síndrome de asinergia motora mental, consecuencia de una afección cerebelosa; el síndrome psicomotor con hipertonía, por una alteración extrapiramidal; el síndrome de automatismo emotivomotor, secundario a una alteración del aparato opto-estriado; y el síndrome de insuficiencia frontal.
Después se vio que no coincidía la clínica con la estructura anatómica lesionada y la división artificial cayó por su peso. Esto no es raro en psiquiatría  Son célebres los estados de la histeria descritos por Charcot, que existían en todas las histéricas hasta que Charcot falleció, y ya nadie más los vio.
Como nadie encontraba con claridad la lesión Smith acuñó en 1926, con éxito, el término síndrome de Lesión Cerebral Mínima  abandonando el termino de lesión cerebral. 
La búsqueda de la lesión continuaba, pero aún no se hallaba. Muchos niños inquietos no habían sufrido una traumatismo craneoencefálico, ni una infección, ni nada que hicieses sospechar esa lesión cerebral que debían de tener.
En 1961  Prechtl ve que de 400 niños que tiene alguna lesión perinatal el 50% padece clínica de corea mientras que en otro grupo de 100 niños que no han tenido ninguna lesión perinatal la incidencia de este mal es nula. PRECHTL, H.F.R. (1961). Neurological sequelae of paranatal complications. En: Foss (Eds.), Determinants of Infant Behavior, London
Por fin se ha encontrado el agente lesivo. Durante cinco años hay certeza, porque en 1966 Rutter  demuestra que no existía relación entre la hiperactividad  y los antecedentes obstrético-perinatales. RUTTER, M.;  GRAHAM, P.; BIRCH, G. (1966). Interrelations betwen the coreiform syndrome, reading disabitity and psychiatric disorder in children of 8-11 years. Development Medicine and Child Neurology, 8, 149-159
No pretendo quitar importancia al momento del parto, -que la tiene, y mucha,- pero parece ser que para el TDAH la relación causal que se pretendía encontrar no se encuentra.


La lesión que se aprecia actualmente con las modernas técnicas la resumí en:
menor volumen  en el lóbulo frontal derecho, así como una pérdida de la asimetría normal. Hipoactivación en la corteza cingular anterior. Reducción bilateral en el tamaño de la región prefrontal ventrolateral. Incremento en la densidad de la sustancia gris en regiones corticales posteriores, (temporal posterior y parietal inferior). La cabeza del núcleo caudado izquierdo significativamente menor que la del derecho en los pacientes afectados . Volúmenes hemisféricos y ventriculares similares a los controles. Asimetría invertida en el caudado y en el lóbulo frontal, así como una correlación negativa entre lóbulo frontal y caudado derechos. Una disminución en el volumen del vermis. Asimetrías del núcleo caudado, (una asimetría normal del caudado, o si esta asimetría favorece al hemisferio derecho o al izquierdo. En niñas: disminución bilateral del volumen prefrontal posterior, así como de ambos núcleos caudados y del globo pálido izquierdo
recordando lo que ya dije aquí, insistiendo en la importancia de que un correlato no es una relación causal, la importancia de la confusión causa efecto y la dificultad para saber si al niño que le miran el cerebro padece o no TDAH señale las conclusiones que habitualmente señalan todos los estudios:
LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LOS ESTUDIOS DE IRM CONSTITUYEN AVANCES CLAROS PERO INSUFICIENTES EN EL CONOCIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS INVOLUCRADAS EN EL TDAH.
NO CONOCEMOS CON EXACTITUD CUÁL ES EL SUSTRATO NEUROBIOLÓGICO DEL TDAH, 

Sé que el mensaje nada alentador sobre nuestro absoluto desconocimiento de la lesión, no recibe aplausos ni es gratificante. Hay que reconocer que seguimos como hace 110 años: sospechando-creando a veces- un porqué y un cómo suceden las cosas pero sin estar cerca de la realidad. ¿algún día llegaremos?
Puede ser. De momento no sabemos. Los psiquiatras hablando de la neurobiología del TDAH somos como niños hablando de la fabricación de caramelos.

Continuara.....

Las imágenes estan sacadas del blog de Jordi y el logo de Servicios sociales el Drago. 
Hoy la protagonista de las fotos es otra isla

viernes, 29 de junio de 2012

En apoyo de las opciones libres

Hace años tenía un programa de música en RKV, -Radio Kasko Viejo- en Huesca. Emitiamos desde un colegio Mayor que estaba inserto en la universidad. Esa radio pirata servía para oir música diferente. Creo que desapareció por un tema de recambio generacional.
A veces los proyectos dependen de personas, para crecer o para menguar dependen de personas. De personas implicadas, creativas y con capacidad de liderar para llevar adelante algo tan grande como una emisora. También dependen -como parece ocurrir ahora- de malas personas, que por intereses económicos, o espíritu censor, o ambas cosas, prefieren matar lo creativo, y arrancar de raiz el pensamiento crítico. Con la intención de devolver cada cosa a su sitio bloquean los lugares de reunión que permitan pluralidad.
Desde aquí mi apoyo a las radios libres en general, a Contrabanda en particular y a los Nikosianos con especial cariño.

"Hola amigas y amigos!!! Queríamos pedir vuestro apoyo para hacer frente a la situación de amenaza por la que atraviesa Contrabanda FM. Sin tener en cuenta la condición no-ilegal de Contrabanda se ha planteado la necesidad de que la antena principal de la radio sea quitada del lugar en donde se encuentra. Una nueva normativa busca terminar con las emisoras ilegales, pero Contrabanda no se encuentra en esa situación ya que su estatus como radio libre no comercial está reconocido -aunque no regulado- por la ley. 

Les pedimos que firmen y apoyen esta campaña que busca el reconocimiento definitivo de las emisoras y medios de comunicación sin ánimo de lucro y el fin de la imposición de cierre de la antena principal de Contrabanda FM. El objetivo de la campaña es intentar frenar una situación que vulnera derechos fundamentales de comunicación y expresión en un contexto como el nuestro, en el que este tipo de espacios van quedando cada vez más reducidos a la nada, ahogados. 
Para Nikosia, en particular y para muchos otros colectivos, Contrabanda ha sido el principal y ejemplar espacio de expresión libre y autónoma. Es de los pocos lugares en donde cientos de nikosianos, a lo largo de estos años, se han podido reunir y comunicar. Un sitio en donde caben más de 20 personas simultáneas cada miércoles en los estudios de radio. Un espacio en donde Nikosia puede y ha podido acontecer.

Nikosia no podría haber existido sin el apoyo, el respaldo y la complicidad amistosa permanente de Contrabanda. 
Por favor, entrar en la web de Contrabanda y manifestad vuestro apoyo. 

Firma aquí: Campaña Contrabanda
Gracias totales. 
Colectivo Nikosia
Asociación Socio Cultural Radio Nikosia. "

Para firmar en la red en este enlace:

Para más información:

martes, 19 de junio de 2012

Nueva entrada

En alguna ocasión en este y otros foros hemos hablado de la obra de Bartolome Llopis sobre la psicosis única. El tema es denso y difícil conceptualmente. Abordar hoy día, en estos tiempos de taxonomias, de atomización del saber y de creación de microespecialidades dentro de las subespecialidades, la idea de que la enfermedad mental es unitaria, es un tema complicado y peliagudo. Por fortuna soy un tipo sencillo, que rehuye de los polisilabos y que con las ideas complejas, no me sale complicarme más. Así que daré pinceladas aquí y allá en diferentes entradas para que leyéndolas -a distancia- den una imagen clara de este punto: que la taxonomía actual de la psiquiatria corresponde a una serie de errores. 
La psiquiatría se inició bien pero se extravió por el camino y en estos momentos o reflexiona y se corrige o esta abocada a su desaparición. Pero esta conclusion llegará en varias entradas.
Para empezar por el principio retrocedamos a los inicios de la psiquiatría. Es una buena discusión el cuándo empezó la psiquiatría. La locura -o su representación- existe en casi todos los pueblos y culturas; la psiquiatría no. Es decir: no van de la mano.  
La enfermedad mental (que no las enfermedades mentales) se puede ver como un mal del cuerpo o sobrenatural. En nuestro mundo occidental ya Cicerón en Lúculo habla de comportamientos disparatados explicados por fenómenos médicos. Tienen lugar sin intervención de las alteraciones del humor (desde la ira a lo jocoso) de los dioses. Siglos más tarde los últimos coletazos de lo sobrenatural los da Johann Joseph Gassner, (1722-1779) célebre exorcista, que divide sus exorcismos en dos: auténticos endemoniados y alteraciones del cuerpo con síntomas de endemoniados (naturales y preternaturales). Este cura es objeto de una investigación por sus prácticas. Mesmer forma parte de la comisión que lo investiga. Determinan que no es un embustero, sino un ignorante. El buen cura sana por magnetismo -algo científico en la época- pero sin saber que lo está haciendo.
A esas alturas de los siglos la medicina ha acaparado la mayor parte de la sintomatología mental en la sociedad. En otras culturas la patología mental aún se ve por intervención divina, pero desde finales del siglo XVIII, los dioses, en Europa y su area de influencia, han perdido mucho poder.
(No quiero incidir demasiado en la concepción social actual en el tema de crisis psicótica,  pero no puedo dejar de recomendar la lectura de Stalisnav Grof del que podéis conseguir un libro aquí)

En tiempos de la revolución francesa se consideraba que los "insensatos", los enfermos mentales, tenían una enfermedad médica. En ese momento el gobierno -que estaba en plena separación de poderes, apartando a la Iglesia del Estado- no puede permitir que enfermos, huerfanos y pobres estén en manos de las ordenes religiosas. En su proceso de secularización, elimina a los religiosos de los cuidados que corresponden al Estado, y pone médicos para ocupar su función. (Los mayores del lugar os pueden contar que las ordenes religiosas en España, no han salido de manicomios y hospicios hasta finales del siglo pasado, y no en todas partes.)
Los médicos entran en las casas asilares con su instrumento de trabajo: la historia clínica. Así en la amalgama humana de desamparados que allí eran acogidos, separan a los enfermos, los hasta entonces denominados insensatos, del resto.
En otoño del 1793 Pinel toma la dirección del Hospicio de Bicêtre. Pinel es quien formula: "de una forma precisa la demarcación entre la locura, concepto social y cultural, y la alienación mental, termino propiamente médico" (1)
Hay un texto de Pinel que me parece de rabiosa actualidad, que transcribo para reflexionar respecto a la actual psiquiatrización de conductas o incluso de efectos secundarios de la medicación:
"La afortunada influencia ejercida durante estos últimos tiempos sobre la medicina por el estudio de otras ciencias tampoco nos permite dar a la alienación el nombre general de locura, que puede tener una amplitud indeterminada y extenderse a todos los errores y extravagancias de que es susceptible la especie humana, lo que, merced a la debilidad del hombre y a su depravación no tendría límites. ¿No habría que incluir entonces en este apartado todas las ideas falsas e inexactas que se forman sobre los objetos, todos los errores descollantes de la imaginación y del juicio y todo lo que irrita o provoca deseos fantásticos? Sería como erigirse en un censor supremo de la vida privada y pública de los hombres, y abarcar bajo ese punto de vista la historia, la moral, la politica e incluso las ciencias físicas, cuyo campo de acción ha estado contaminado tan a menudo por brillantes sutilezas y desvaríos."
Aquí tenemos unas declaraciones -que ahora serían tildadas de antipsiquiatría por algunos- escritas en 1809 por el padre de la psiquiatría.
Pinel habla de cuatro formas de alienación mental. Llamo la atención sobre el hecho de que habla de "formas" de una única alienación mental, es decir, la alienación mental es una sola. Aún cuando su discípulo Esquirol añada la malhadada lipemania como quinta forma sigue siendo una sola enfermedad mental. Elimina de la alienación a la frenitis, esas afecciones febriles con síntomas mentales conocidas desde la medicina griega, y las intoxicaciones.
Pero no olvidemos que Pinel es médico, y en esa época la medicina comienza a crear su taxonomia. Hablamos de tiempos en que ya estan consolidados los trabajos de Linneo (1707-1778) con sus clasificaciones, o las observaciones de  Anton van Leeuwenhoek (1632-1723).  El doctor Auenbrugger había iniciado un nuevo camino para el diagnóstico y la escuela de París afirmaba la necesidad de diferenciar las enfermedades físicas entre si. Si los alienistas querían quedarse entre los médicos deberían de seguir sus pasos. La noción de la enfermedad mental como algo único se oponia a las divisiones categoriales de las enfermedades médicas.Los médicos comenzaban a poner su nombre a enfermedades, signos, variantes de enfermedades, casos únicos,.... Los alienistas no quisieron quedar atrás y comenzaron a dividir la alienación en diversas enfermedades mentales y dejar su nombre a signos.
El proceso no fue así de simple, hay muchos otros factores para abandonar la alienación mental como una única enfermedad diviendola en múltiples categorias, pero muchos de esos factores aparecen más basados en lo social que en lo científico. Si bien en la Historia no se puede separar fracciones y aparece todo correlacionado, nuestro interés aquí es mostrar que el fin del paradigma de la alienación mental, una única enfermedad para referirse a todo no es atacada por la ciencia misma desde las investigaciones en psiquiatría, sino desde la exigencia de la medicina.
El principal  investigador de las enfermedades mentales (en plural) es Falret, célebre por describir la locura circular, que buscaba "imprimir a nuestra especialidad un movimiento progresivo por una vía diferente".
Para no extenderme demasiado ya continuaré sobre el extravío de nuestro oficio en posteriores entradas.
De momento incidir en el error de una taxonomía que se inicia por presión social sin los conocimientos técnicos necesarios para ello.

viernes, 15 de junio de 2012

exploración psicopatológica descriptiva: una ampliación 1/2


La entrada más vista del blog (con abrumadora diferencia) es la de exploración psicopatológica descriptiva. Supongo que servirá a más de uno para hacer un corta pega ante los pacientes que acuden, o bien para trabajos.
En ambos casos vendrá bien ampliarla. Quizas sería más correcto denominarlo semiología psiquiátrica, pero creo que el adjetivarla como descriptiva ya elimina mucho de psicopatología. Otras discusiones sobre si es útil, si los síntomas varían con los años y las culturas y por lo tanto nuestra denominación debería de ir cambiando, de si debemos expresar en roman palatino y no buscar neologismos de raíz latina, de si basa con la descripción o hay que incluir deducciones del inasequible mundo interno, y otras consideraciones teoricas que modifican la práctica (entre otras dudas) lo dejamos para posteriores entradas.
Añado parte del COMCA (Conciencia, Orientación, Memoria, Concentración y Atención) a la descripción, añado adjetivos que he visto que utilizo a menudo. He sacado mucha información del manual multimedia de psicopatología en la esquizofrenia y del manual multimedia de psicopatología en el trastorno bipolar de Livianos Aldana, Lorenzo / Sierra Sanmiguel, Pilar / Rojo Moreno, Luis,
Echo a faltar en las clasificaciones referencias al discurso. Hablan del lenguaje y del pensamiento, (que no podemos captar más que indirectamente, si crees que puedes ver el pensamiento directamente tienes un problema) pero no del discurso, que es la unión de ambos y aporta muchos datos. Por eso aunque aquí se divida en lenguaje y pensamiento, en la práctica, personalmente, me refiero al discurso, sólo en aspectos muy concretos al contenido del pensamiento o al lenguaje.

 1. DESCRIPCIÓN GENERAL
 1.1. ASPECTO (DESCRIPCIÓN DE SU VESTIMENTA Y APARIENCIA FÍSICA)
 a) CUIDADO
 b) CORRECTO
 c) PULCRO
 d) DESCUIDADO
 e) APAGADO
 f) CANSADO
 g) EXCESIVO MAQUILLAJE
 h) DESALIÑADO
 i) EXTRAVAGANTE
 j) ACORDE A SU EDAD
 k) ......

 1.2. CONTACTO (lo que me hace sentir)
 a) PSICOTICO
 b) ANSIOSO
 c) MANIPULADOR
 d) DEPENDIENTE
 e) ALGO LEJANO
 f) EVITA LA VINCULACIÓN
 g) DE DETERIORO GRAVE
 h) DE RETARDO MENTAL
 i) DEMANDANTE DE ATENCIÓN
 j) TRANSMITE TRISTEZA
 k) TRANSMITE EUFORIA
 l) TEMPLE DELIRANTE
 m) ME HACE SENTIR.....

 1.3. ACTITUD (como se muesra)
 a) ANSIOSA
 b) DEPRIMIDA
 c) AGITACIÓN
 d) AGRESIVA
 e) CHULESCA
 f) VICTIMISTA
 g) INDIFERENTE
 h) DEFENSIVA
 i) COLABORADOR
 j) COLABORADOR DESDE....
 k) MANTIENE EL CONTACTO OCULAR


2. CONCIENCIA (aquí la recorto mucho por su complejidad)
 2.1. CUANTITATIVOS
 a) ELEVACION
 b) DISMINUCION
OBNUBILACION
SOMNOLENCIA
SOPOR
COMA
 2.2. CONCIENCIA DEL YO
 a) CORPORAL
ANOSOGNOSIA
MIEMBRO FANTASMA
ASOMATOGNOSIA
HEAUTOSCOPIA
AGNOSIAS PARCIALES
PROSOPOAGNOSIA
 b) PSIQUICO
IMAGEN DE SI MISMO
DESPERSONALIZACION
DESREALIZACION

 3. ORIENTACIÓN (otra que he recortado)
 3.1. ESPACIO
 3.2. TIEMPO

 4. MEMORIA (que útil el MEC)
 4.1. TRASTORNOS DE LA REMEMORIZACION
 a) HIPEREMNESIAS
HIPEREMNESIA EVOCATIVA los recuerdos acuden fugaces, sin esfuerzo por recordarlos
HIPEREMNESIA IDEATIVA aumenta la evocación centrada
MEMORIAS PRODIGIOSAS
 b) HIPOEMNESIAS
ALOMNESIA O HIPOEMNESIAS SELECTIVA SECUNDARIA O ILUSIÓN DEL RECUERDO,  ALOMNESIAS TIMOSICAS  distorsiones del recuerdo por los afectos
HIPOEMNESIAS GENERALIZADA O PRIMARIA
 c) DISMNESIAS MNEMASTÉNICA no recuerdan por agotamiento
 d) DISMNESIAS la expresión: “lo tengo en la punta de la lengua”
 e) AMNESIA
ANTEROGRADA
RETROGRADA
 4.2. TRASTORNOS DEL RECONOCIMIENTO: PARAMNESIA ,O DEJA VU
 4.3. ALUCINACION DEL RECUERDO
 a) FABULACIÓN
 b) CONFABULACIÓN

 5. CONCENTRACIÓN Y ATENCION
 5.1. APROSEXIA  disminución de la energia para estar atento
 5.2. DESPOLARIZACION ATENTIVA  ensimismamiento
 5.3. INATENCIÓN APÁTICA pasa de atender
 5.4. HIPERPROXESIA aumento de atención
 5.5. DISTRAIBILIDAD
 5.6. INATENCION  incapacidad de prestar atención a estímulos externos



 6. MOTRICIDAD (MOVIMIENTOS DEL PACIENTE) antes estaba en descripción general, pero ha ganado empaque
 6.1. HIPERKINESIAS
 a) TEMBLOR
INTENCIONAL
ESTATICO (PARKINSONIANO)
POSTURAL
DISCINESA OROFACIAL
 b) INQUIETUD PSICOMOTORA
ACATISIA
 c) IMPULSIONES es tendencia imperiosa a realizar una acción
PROTOPATICAS sin relación con el exterior
KINETICAS acto intempestivo inoportuno
INSTINTIVAS lo mismo pero por instinto
 d) ACCESO
 e) RAPTUS
 f) AGITACIÓN

 6.2. HIPOKINESIAS
 a) INHIBICIÓN PSICOMOTORA
 b) ENLENTECIMIENTO O RETRASO PSICOMOTOR O BRADICINESIA
 c) ESTUPOR
 d) CATATONIA
SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO
 e) CATALEPSIA postura incomoda y extraña y sostenida
 f) INTERCEPTACIÓN DEL MOVIMIENTO
 g) NEGATIVISMO MUSCULAR resistencia similar a la fuerza ejercida

 6.3. PARACINESIAS
 a) NEUROLÓGICAS
TICS
MOVIMIENTOS COREICOS
 b) PSICOLÓGICAS
MANIERISMOS O EXTRAVAGANCIAS MOTORAS son voluntarios
GESTICULACIONES
ESTEREOTIPIAS repetidos sin sentido “no soy yo es mi cuerpo”
ECOPRAXIA
 c) MOVIMIENTOS DIRIGIDOS A UN OBJETO
 d) TICS

 6.4. GESTUALIDAD FACIAL Y TRASTORNOS DE LA EXPRESION
 a) TRASTORNOS DE LA EXPRESION MIMICA
GESTICULACION SIMBOLICA
ECOMIMIA
HIPOMIMIA
HIPERMIMIA
PARAMIMIA O DISMIMIA discordancia entre lo que dice y lo que transmite
AMIMIA

7. HUMOR
 7.1. HUMOR
 a) EXALTADO
 b) ELEVADO
 c) EUTIMICO
 d) APLANADO
 e) DEPRESIVO
 f) CULPOSO
 g) PERPLEJO
 h) ANSIOSO
NORMAL
NEUROTICA
PSICOTICA
 i) IRRITABLE
 j) DISFORICO
 k) APATIA
 l) ASTENIA O FATIGA VITAL

 7.2. AFECTOS
 a) CORRECTOS
 b) INAPROPIADOS
 c) EXALTADOS
IRRITABILIDAD
DISFORIA
MANIACOS
 d) DISMINUIDOS
AFECTIVIDAD RESTRINGIDA
AFECTIVIDAD APLANADA O INDIFERENCIA AFECTIVA
ANHEDONIA  incapacidad de experimentar placer pero si lo malo
RIGIDEZ AFECTIVA no poder variar un estado emocional
SENTIMIENTO DE FALTA DE SENTIMIENTOS
ALEXITIMIA
 e) INCONTINENCIA AFECTIVA
 f) LABILIDAD AFECTIVA
 g) AMBIVALENCIA AFECTIVA
 h) DISTIMIA DESCONFIADA O SUSPICACIA
 i) DISTIMIA MIEDOSA
 j) DISTIMIA PERPLEJO-DESCONFIADA-ANSIOSA
 k) DISTIMIA DISPATICA sentimiento de estar fuera de lugar

 l) DESESPERANZA
 m) INDEFENSION APRENDIDA O SENTIMIENTOS DE IMPOTENCIA O MINUSVALIA
 n) INDIFERENCIA APATICA
 ñ) TEDIO
 o) SENTIMIENTOS DE SUPERESTIMACIÓN
 p) SENTIMIENTOS AUTOEXPANSIVOS Y DE PODER
 q) INCAPACIDAD DE RESPETO



 8. LENGUAJE
 8.1. RETICENCIA EN LA COMUNICACIÓN
 8.2. MUTISMO (NO HABLA)
 8.3. EMPOBRECIDO (DEFICITARIO EN SINTAXIS Y VOCABULARIO)
 8.4. CORRECTO
 8.5. INTENSIDAD (VOLUMEN DE EMISIÓN)
 a) AUMENTADA
 b) DISMINUIDA
 8.6. TONO (MODULACIÓN DEL DISCURSO)
 a) MONOTONO
 b) IRREGULAR
 c) EXALTADO
 8.7. RITMO (PALABRAS POR SEGUNDO)
 a) TAQUIFEMIA rapido
 b) BRADIFEMIA lento
 c) VARIABLE
 d) INTERRUMPIDA/ROTA
 e) LATENCIAS DE LAS RESPUESTAS
 8.8. TRASTORNOS ITERATIVOS (REPETICIÓN DE CONTENIDOS O PALABRAS)
 8.9. MODO (ESTILO DE COMUNICACIÓN)
 a) COLORISTA,
 b) DESDE SU PUNTO DE VISTA
 c) CIRCUNSTANCIAL
 d) VAGO
 e) INSIPIDO
 f) CON ELIPSIS
 g) PROLIJO
 h) DESCARRILAMIENTO
 i) TANGENCIALIDAD
 j) PARARESPUESTA

 8.10. COMPRENSIBILIDAD (FACILIDAD PARA QUE EL OYENTE ENTIENDA ESTRUCTURA Y CONTENIDO)
 a) BUENA
 b) NEOLOGISMO
 c) SIMBOLISMO
 d) INCOHERENTE
 e) DISGREGADO
 f) ALOGICO
 8.11. TRASTORNOS PRODUCIDOS POR EXHUBERANCIA
 a) TAQUIFEMIA/TAQUIFASIA
 b) VERBORREA hay intención de comunicarse, pero no se preocupa de que sea efectiva
VERBORREA ACUSTICA
CONVERSACION MONOLOGICA
CONVERSACION VACIA
VERBORREA AUTOMÁTICA
 c) PRESION DELHABLA
 8.12. ARTICULACIÓN DEL LENGUAJE/FONACION (PROBLEMAS MOTORES PARA EL DISCURSO)
 a) AFONIA/DISFONIA
 b) DISLALIA
 c) ANARTRIA
 d) DISARTRIA
 e) ALTERACION EN LA INTENSIDAD DEL LENGUAJE
 f) TARTAMUDEZ
 g) ECOLALIA
 h) TRASTORNOS PRODUCIDOS POR INCOMODACIÓN
PALILAIA
LOGOCLONIA
COPROLALIA

 9. PENSAMIENTO
 9.1. T. DEL CURSO DEL PENSAMIENTO
 a) CONSTANTE, ORGANIZADO, CONTINUO
 b) ACELERADO
PENSAMIENTO ACELERADO
MENTISMO  piensa rapido y se angustia
PENSAMIENTO FUGITIVO
 c) ESCASO
BRADIPSIQUICO, ENLENTECIDO INHIBIDO
POBREZA DE PENSAMIENTO
CONCRETISMO
RIGIDEZ DEL PENSAMIENTO
BLOQUEADO
 d) PROLIJO
 e) DISGREGADO
 f) PERSEVERANTE (ESTRECHADO)

 9.2. T. DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
 a) PENSAMIENTO COHERENTE
 b) PENSAMIENTO MAGICO
 c) PENSAMIENTO INCOHERENTE
ENSALADA DE PALABRAS
 d) T DEL CONCEPTO
PARALOGIAS
NEOLOGISMOS POR VIVENCIAS INAUDITAS O POR CONTAMINACIÓN
 e) PENSAMIENTO DELIRANTE
IDEAS DELIROIDES
IDEAS DELIRANTES PRIMARIAS
 f) FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS IDEAS DELIRANTES
PERCEPCION DELIRANTES
REPRESENTACIÓN DELIRANTES
CONVICCIONES DELIRANTES
INTERPRETACIONES DELUSIVAS
 g) IDEAS OBSESIVAS
 h) FOBIAS

 9.3. T. DE LA INTIMIDAD O DE LA PROPIEDAD DEL PENSAMIENTO
 a) INTERVENCION DEL PENSAMIENTO
DIFUSION
ECO
SONORIZACION
ROBO
INSERCION
RADIACION


 10. PERCEPCIÓN
 10.1. FALLO DE LA FUNCION: CEGUERA, SORDERA, ANOSMIA,....
 10.2. FIDELIDAD PERCEPTIVA O PARA-PERCEPCIONES
 a) ILUSIONES
ILUSIONES CATATÍMICAS  por lo afectivo
ILUSIONES PAREDOLICAS O PAREIDOLIAS voluntarias, con corporeidad
ILUSIONES POR DEFICIT DE INFORMACION SENSORIAL
 b) PSEUDOPERCERCIONES
ALUCINACION
AUDITIVA
ALUCINACION AUDITIVA DIALOGADA
ALUCINACION AUDITIVA IMPOSITIVA
ALUCINACION AUDITIVA PSICOMOTORA
ECO DEL PENSAMIENTO
SONORIZACIÓN DEL PENSAMIENTO
CENESTESICA
CINESTESICA
GUSTATIVA
OLFATIVA
VISUAL
TACTIL
HAPTICAS
HIGRICAS
DE CONTACTO
IMAGEN DE LA FANTASIA  IMAGEN MNEMICA
IMAGEN EIDETICA el amigo invisible de los niños
PSEUDOALUCINACION (este concepto esta muy discutido, no lo incluiría)
 c) ALUCINOSIS

 10.3. INCORPORACION PERCEPTIVA
 a) EXTRAÑABILIDAD PERCEPTIVA  todo es percibido como nuevo
 b) ENTRAÑABILIDAD PERCEPTIVA  todo es vivido como conocido, todo le suena.

 10.4. TRASTORNO DE LA INTENSIDAD
 a) HIPERESTESIA
HIPERESTESIA TIMOPATICA
HIPERESTESIA SENSORIAL
 b) HIPOESTESIA
HIPOESTESIA GENERALIZADA FUNCIONAL

 10.5. TRASTORNOS DE LA INTEGRACION PERCEPTIVA
 a) DISTORSION FORMALES PERCEPTIVAS
DISMORFOSIAS
 b) ESCISIONES PERCEPTIVAS
METACROMIAS los colores se extienden fuera de la forma
DESINTEGRACION PERCEPTIVA O MORFOLISIS
CONTAMINACIONES PERCEPTIVAS O ALUCINACIONES FUNCIONALES sonidos que crean alucinaciones

 11. ESFERA INSTINTIVA
 11.1. ALIMENTACION
 a) CUANTITATIVAS
EXCESO
DEFECTO
 b) ALT. CUALITATIVOS
PICA

 11.2. SUEÑO
 a) INSOMNIO (de muchos tipos)
 b) HIPERSOMNIA

 11.3. SEXO
 a) ALT. CUANTITATIVAS
HIPEREROSIA
HIPOEROSIA
DONJUANISMO O MESALINISMO
DESEO EXCESIVO
 b) ALT CUALITATIVAS

 12. TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD
 12.1. LABORIOMANIA
 12.2. ADINAMIA
 12.3. ANHEDONIA (MOTRIZ) no anticipa lo positivo
 12.4. APATIA (MOTRIZ) perdida de sensacion emocion e interés
 12.5. BULASTENIA  colapsa la voluntad
 12.6. ENCLAUSTRAMIENTO disminuye el interes y la energia
 12.7. ABULIA ni decision ni energia
 12.8. COLAPSO DE LA VOLUNTAD GLOBAL
 12.9. DISBULIA  titubeo invencible
 12.10. CONTUMANCIA CONATIVA MORBOSA rigidez patológica

 13. INTELIGENCIA

 14. IMPULSIVIDAD

 15. CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN

 16. INSIGHT

 17. JUICIO DE REALIDAD
 17.1. CONSERVADO
 17.2. ALTERADO

 18. FIABILIDAD

Espero que sea útil la ampliación.

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
Licencia de Creative Commons
psiquiatriapitiusa.blogspot.com/ by Miguel Ruiz-Flores Bistuer is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported License.
Based on a work at psiquiatriapitiusa.blogspot.com.
Permissions beyond the scope of this license may be available at http://psiquiatriapitiusa.blogspot.com/.