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sábado, 9 de junio de 2012

ABORDAJE DE LA PERSONA CON PSICOSIS AGUDA. Ponencia en el XXV congreso de la AEN

Esta ponencia se leyó en el XXV congreso de la AEN en Tenerife, aquí teneis la presentación y las dos anteriores.  La introducción al simposio es de Jose Valdecasas y la primera ponencia (Revisión histórica y nosográfica del concepto de psicosis aguda) de Amaia Vispe. La segunda ponencia (Primeros Episodios Psicóticos: las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos) fue obra de Miguel Hernández González, aquí tenéis la tercera.
Lo primero, dedicar cinco minutos a aportar datos para sostener que la psicosis no solo es un trastorno cerebral. Es habitual encontrarse con situaciones en las que ha existido tal reduccionismo que nos obliga a invertir un tiempo en señalar la autentica amplitud del tema. Recuerdo una charla de dos días con el Dr. Lasa sobre TDAH donde la primera mañana fue un debate sobre lo que no es tratamiento, sino uso y abuso de psicofármacos, la tarde, en explicar lo que no es diagnostico -un síntoma, o un síndrome no son una enfermedad- y luego ya se pudo hablar de los pacientes con TDAH.
Igualmente, cuando se habla de dolor, -también reducido en muchos foros a lo bioquímico- explicar que este tiene un componente afectivo; cuando se habla de psicoterapia -ninguneada de tanto utilizar el termino- explicar que escuchar no es hacer psicoterapia y dar consejos aún menos,....Así cuando se habla de psicosis hay que explicar que el cerebro no lo es todo. Señalar que por mi formación/deformación en medicina creo en la lesión, en el correlato anatómico, pero eso no me explica lo que sucede con el paciente y a veces esta certeza es más un problema para tratar al paciente que una ayuda ya que nos focalizamos en un solo punto.
Es bueno saber que es un factor que existe pero no es lo único y -sorprendentemente en la mayoría de los casos - no el más importante.
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Marino Pérez Álvarez, en un excelente trabajo realizado en el marco del Proyecto financiado por el Ministerio de Educación (PSI2009-09453) describe siete puntos para defender la esquizofrenia como enfermedad de la ipseidad
Tomaré alguno de sus puntos y añadiré otros, -recomendando la lectura de este trabajo- para clarificar que la mirada puramente neuronal no aclara el tratamiento de la psicosis aguda.
El primer punto es que existen hechos cerebrales que son consistentes con la psicosis, -la esquizofrenia dice él- pero “ninguno de ellos se puede considerar un aspecto necesario y suficiente de esta enfermedad. Similares síntomas, alteraciones estructurales del cerebro, características del comienzo y del curso, predisposiciones genéticas y respuestas a antipsicóticos que bloquean la dopamina se encuentran en una variedad de estados neuropsiquiátricos"
Hay una enorme cantidad de «datos» (el avance de las neurociencias que le llaman) sobre el cerebro en/con psicosis, pero no hay un aumento de «conocimiento» sobre la psicosis.
Como dice uno de mis maestros, que por cierto esta sentado a esta mesa, demasiada información es ruido, e interfiere en la comunicación.
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Otro punto para hacernos dudar de nuestro modelo médico las psicosis es que parece ser que en países menos desarrollados tienen mejor pronóstico.
Dentro de una variabilidad, el porcentaje de remisiones clínicas completas fue significativamente mayor en los países menos desarrollados que en los más desarrollados
Como pueden leer, más del doble de los pacientes con esquizofrenia en los países menos desarrollados (en relación con los más desarrollados) presenta una remisión completa a largo plazo. Asimismo, los pacientes en los países menos desarrollados experimentaron significativamente períodos más largos de un funcionamiento sin problemas en la comunidad, aunque solamente el 16% de ellos estaba tomando medicación antipsicótica, en comparación con el 61% en los países desarrollados (Hopper et al., 2007)

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Otro clásico son los trabajos que muestran la alta tasa de esquizofrenia entre inmigrantes en ciudades europeas. Hallazgo robusto y consistente que no depende de artefactos metodológicos, ya que estos estudios han sido repetidos y mejorados.
O admitimos que el cerebro cambia mucho en lo dopamínico, etc... en determinadas culturas-que es una hipótesis tan difícil de falsear como la de un psicoanalista- o el fenómeno requiere de una explicación en términos sociales. Así, se ha propuesto un modelo que integra causas sociales, psicológicas y neurobiológicas, por este orden.
De acuerdo con el modelo socioevolutivo, las alteraciones cerebrales asociadas a la esquizofrenia (psicosis ejemplar) se pueden entender al hilo de las experiencias personales, como consecuencia de ellas y no, necesariamente, como su presunta causa. Desde esta perspectiva, las posibles alteraciones del cerebro están más bien para ser explicadas que para tomarlas como explicación. 
Coid JW, Kirkbride JB,et al Raised incidence rates of all psychoses among migrant groups: findings from the East London first episode psychosis study..Arch Gen Psychiatry. 2008 Nov;65(11):1250-8.
Fearon P, Kirkbride JB, et al. Incidence of schizophrenia and other psychoses in ethnic minority groups: results from the MRC AESOP Study. Psychol Med. 2006 Nov;36(11):1541-50. Epub 2006 Aug 29.
Kirkbride JB, Fearon P, et al Heterogeneity in incidence rates of schizophrenia and other psychotic syndromes: findings from the 3-center AeSOP study.  Arch Gen Psychiatry. 2006 Mar;63(3):250-8.
Morgan C, Hutchinson G. The social determinants of psychosis in migrant and ethnic minority populations: a public health tragedy. Psychol Med. 2009 Apr 1:1-5

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La afirmación de Loren Mosher de que el resultado de pacientes diagnosticados de esquizofrenia es peor ahora que antes del predominio de los neurolépticos en el tratamiento, apoyada por el clásico trabajo que tenéis aquí detrás, resulta cuando menos sorprendente y -como todas las afirmaciones grandilocuentes- matizable, pero nos da la idea de que la visión neuronal excluyente no es la panacea de la psicosis aguda.
Además si nos centramos únicamente, durante la fase aguda en la contención sintomática, se dejan fuera las circunstancias que han llevado a la crisis. Dentro de los profesionales que tratamos a la persona con psicosis los psiquiatras podemos cometer el error de convertir la medicación en el tema predominante del tratamiento, mantenerla, subirla, bajarla, cambiarla, etc., y además, equiparar curación con no tomar la medicación, extrañándole de su propio padecer. En este juego pueden caer tanto el paciente, como el que pone la medicación que pasa a tomar la actitud de «escuchar al fármaco»
Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, Waternaux C, Oepen G. One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry. 1994 Oct;151(10):1409-16
Hector Gonzalez Pardo, Marino Perez Alvarez La invencion de trastornos mentales: ¿escuchando al farmaco o al paciente? Alianza Editorial, 2007


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Y tras haber apoyado que en la psicosis no es solo el cerebro bioquímico el que actúa pasamos al titulo: Abordaje integral de la persona con Psicosis Aguda.
Lo de abordaje... Siempre me choca la terminología bélica en psiquiatría, las estrategias, el arsenal, parece que atacásemos algo,,, y además con la moral de vencedores, ya que nuestro propio nombre, psiquiatría no con el sufijo “logía” (estudio o tratado), como ginecología, endocrinología, oftalmología, etc., somos nosotros con un sufijo derivado de “iatréia” (curar) como la pediatría y geriatría. Atacamos algo (la locura) que nos cuesta definir y encima lo atacamos para curarlo... Trabajar con los humanos es lo que tiene, que has de soportar la paradoja y la incertidumbre.
Lo integral: Rollo May en los cincuenta, alertaba sobre la atomización del saber en lo referente al ser humano. Antes solo había filósofos que se dedicaban a todo el saber, un saber integral, luego se añadieron teólogos y médicos, y ahora hay antropólogos, etólogos, sociólogos, sexólogos, psicólogos, psicoterapeutas,... Es difícil una visión integral con el saber atomizado y fragmentado. Para entender la psicosis que afecta a todas las áreas de la persona hay que evitar centrarse en un solo campo.
Persona con psicosis aguda. A veces cuando oigo hablar a algunos compañeros de enfermedades mentales -la ansiedad, la psicosis,...- me recuerdan el inicio de ese relato de Julio Cortazar: ”Descubrió que la virtud era un microbio redondo y lleno de patas”. La psicosis no existe, en este foro no sorprenderá esta afirmación. Existe uno que sufre o hace sufrir o no se adapta o molesta...Pero no existe la psicosis aguda como no existen los números ni la bondad,... La psicosis es un constructo.
Con esto no defiendo la psicosis como enfermedad discursiva. Decía el Dr. Álvarez que todo psiquiatra debe responderse a la pregunta de si la enfermedad mental es un hecho natural o una enfermedad discursiva y asumir las consecuencias de una u otra decisión. Como decía uno de mis maestros, si dudas entre dos, elige una tercera y como decía Javier Krahe: “prefiero andar con una duda que con una mal axioma” 

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Sobre la psicosis, creo en la lesión, no creo en la unicausalidad, ni en el gen. Sabemos que una misma causa da síntomas muy variados, es decir, las causas conocidas de psicosis pueden dar otros síntomas,y un único síntoma, puede provenir de muchas causas, así que lapsicosis aguda es un síntoma (como el dolor) que proviene de muchas causas. Y no todas son inicialmente cerebrales. Remarco inicialmente porque creo que existe un correlato cerebral, en forma de huella mnésica. Huella mnésica que se creará, o sobre la que "crece" la psicosis.
Sobre la huella en lo neurológico recomiendo la lectura de la ponencia presentada en el XIX Congreso Nacional de la SociedadEspañola de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente(SEPYPNA) sobre neurociencias y psicoanálisis, y si tenéis tiempoel libro.
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Y relacionando la huella con el tratamiento integral, comentar que para un buen tratamiento es necesario un buen diagnóstico. Tratar como esquizofrenia lo que es una psicosis aguda es un error.
Tengo la impresión -personal- de que cada vez hay más brotes psicóticos y menos esquizofrenias. Leí hace poco que 2 de cada 3 ingresos por psicosis son consumidoresde hachís. Alguno, quizás alguno, sea una psicosis tóxica y no una enfermedad crónica deteriorante de base genética y tratamiento farmacológico llamada esquizofrenia.
Algunas veces se confunde psicosis con síntomas psicóticos, pero no debería ser así. Un paseo rápido por la cantidad de síntomas psicóticos en la población nos lleva al estudio de Tien (1991) en el que de 1800 personas 11-13% experimentaban alucinaciones. (Cuantos oís el móvil sin que suene), al estudio de Van Os et al (2000) con unos resultados del 6,2% de la población una vez que ha eliminado a los que han sucedido en el curso de una enfermedad física y de consumo de tóxicos. Según estos estudios, solo una de cada 10 personas que padecen síntomas psicóticos busca tratamiento.
Tien AY. Distributions of hallucinations in the population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1991 Dec;26(6):287-92. incidence of visual
Van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Ravelli A. Strauss (1969) revisited: a psychosis continuum in the general population? Schizophr Res. 2000 Sep 29;45(1-2):11-20

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Y otro factor importante en el diagnóstico (que influirá en el tratamiento y pronostico) es la tercera pregunta de las hipocráticas, el "a que lo atribuye”
Karl Abraham, -el psicoanalista bueno le llamo porque es de los pocos de aquellos primeros que no ha sufrido furibundos ataques hacia su vida personal. En 1907 escribía sobre casos de demencia precoz en los que la enfermedad siguió al trauma y otros en los que una experiencia posterior parecida a la traumática fue el factor que la precipitó.
Honig et al, (1998), en su estudio, que de las personas con esquizofrenia y trastorno disociativo, el 85% había sufrido de abuso o abandono en la infancia. Encontraron desencadénate externo en el 70% de los casos (suceso traumático o suceso que activó el recuerdo del trauma anterior.
Recordar que entre el 46 y el 67% de las personas con psicosis agudas tienen TEP (Trastorno de Estrés Postraumático), y el TEP en el DSM IV tiene como uno de los criterios diagnósticos las alucinaciones.
Es necesario recuperar el “insight” como un darse cuenta, una epifanía, iluminación, y no como sumisión a la postura del representante de la sanidad y reconocer que se padece una enfermedad.
Para el tratamiento integral -con un diagnóstico que siempre es orientativo y revisable- hay que ver una historia vital.
Sabemos que la medicación elimina los síntomas, lo que impide las terapias psicológicas que tratan de explorar, confrontar y entender las experiencias psicóticas. El trabajo en la psicosis aguda es ayudar a integrar la crisis en la historia vital. A veces, el objetivo de la psicoterapia no es necesariamente eliminar los síntomas, sino cambiar la relación con ellos y desarrollar una compresión de su sentido. De hecho, se ha visto que los que integran la crisis tienen menos tendencia a deprimirse que los que la superan (Drayton et al 1988) citado en Jim Geekie.
Abraham, K. ([1907] 1955) On the significance of sexual trauma in childhood for the symptomatology of dementia praecox. In  Abraham, K. Abraham, H.Clinical papers and Essasys on Psychoanalysis. New York: Brunner-Mazel
Frame L, Morrison AP.Causes of posttraumatic stress disorder in psychotic patients. Arch Gen Psychiatry. 2001 Mar;58(3):305-6.
McGorry PD, Chanen A, McCarthy E, Van Riel R, McKenzie D, Singh BS. Posttraumatic stress disorder following recent-onset psychosis. An unrecognized postpsychotic syndrome. J Nerv Ment Dis. 1991 May;179(5):253-8.
Shaw K, McFarlane AC, Bookless C, Air T. The aetiology of postpsychotic posttraumatic stress disorder following a psychotic episode. J Trauma Stress. 2002 Feb;15(1):39-47.
Honig A, Romme MA, Ensink BJ, Escher SD, Pennings MH, deVries MW. Auditory hallucinations: a comparison between patients and nonpatients. J Nerv Ment Dis. 1998 Oct;186(10):646-51.
Todos ellos citados en John Read et al. Trauma infantil, perdida y estrés, en Modelos de Locura (Herder)



Drayton M, Birchwood M, Trower P. Early attachment experience and recovery from psychosis. Br J Clin Psychol. 1998 Sep;37 ( Pt 3):269-84.
Citado en Jim Geekie Escuchar las voces que oimos, en Modelos de Locura (Herder)




PARA TERMINAR:
ES MÁS UN TEMA DE ACTITUD QUE DE APTITUD. NO DE MEDIOS INSTITUCIONES NI EDIFICIOS. PUEDES TENER TU TITULO, TUS MASTERS EN VARIAS COSAS, TU FILIACIÓN A VARIAS ASOCIACIONES
PERO SI NO TIENES UNA ACTITUD ABIERTA, AMPLIA, COMPRENSIVA CONTENEDORA, DE ESCUCHA ATENTA Y EMPÁTICA, OPTIMISTA CON LA IDEA DE LA RECUPERACIÓN DEL PACIENTE Y A LA VEZ PRUDENTE Y REALISTA, ES DIFICIL HACER ALGO.
ES LA ACTITUD DE ACEPTACIÓN, LA RELACIÓN, LA EXPERIENCIA EMOCIONAL LO QUE AYUDA. SIN ELLO, NO HAY NADA.

11 comentarios:

Jony Benitez dijo...

Bravo

Miguel dijo...

gracias Jony.
La gente de la revolución delirante estuvo muy bien, fíjate que incluso citaron de Victor Tausk -uno de mis favoritos por su triste final-.
A ver si cuelgan en la red los escritos que presentaron y así los podemos disfrutar todos.
Abrazos.

Gustavo Pérez dijo...

Aplausos. Muy lúcido, interesante y elemental (tres calificativos totalmente virtuosos).

Miguel dijo...

gracias,.. tenias que haber oído las anteriores de Amaia postpsiquiatria y de Miguel -sin blog todavía-, a ver si las cuelgan. Dieron a la psiquiatria oficial de psicofármaco y pandereta un zarandeo heavy.
La verdad es que esta gente de la AEN es bastante cabal.. ¡¡¡hasta sobraron pichiguilis!!!!
Gracias y un abrazo Gustavo.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Fantástica¡¡¡

Blog salud mental dijo...

Felicitaciones nuevamente Miguel y encantadísimo de haberte conocido. ¡Algo se mueve!
;)

César M.

Miguel dijo...

gracias Jesús

Miguel dijo...

Gracias Cesar, el placer es mutuo. A ver cuando coincidimos otra vez en alguno de estos campos de batalla, pero con algo mejor que bocata o paella;-)
Abrazos.

Pilar dijo...

¿que es TEP? Gracias

Miguel dijo...

disculpa Pilar las siglas,.. Trastorno de Estrés Postraumático.
Gracias por leerlo con atención ;)

Carlos Villanueva dijo...

Datos interesantes para tomar en cuenta.

http://www.holoxtalent.com/apps/blog/el-mito-de-las-enfermedades-mentales-y

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