Páginas

lunes, 6 de junio de 2011

Otro de política

Me envían este correo. Me piden, como a todos, que lo difunda. No es la primera vez que lo leo, muchas paginas amigas tienen enlaces al documento y muchos lo han presentado ya. Desde abril anda rondando foros y blogs. Creo que hay que publicitarlo porque es "justo y necesario" para la Salud Mental, tanto la extensa como la propia.


NOTAS PRELIMINARES PARA UNA REVISIÓN DE LAS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE LOS TRASTORNOS MENTALES. A PROPOSITO DEL DSM V


1. JUSTIFICACIÓN

Como es conocido por todos los profesionales de la salud mental y de todos aquellos que directa o indirectamente se relacionan con ella, se están ultimando las líneas y principales novedades del DSM V. Como ya es habitual, el número de «trastornos mentales» se incrementa notablemente con todo un conjunto de categorías blandas, inventadas, nominalizadas, para aumentar así el número de posibles usuarios de servicios, programas y tratamientos

Todo esto sucede a raíz de la ideología del DSM, pretendidamente ateórica y alejada de cualquier tipo de modelo psicopatológico. La psicopatología ya no se enseña ni en las facultades ni se incluye en los programas de formación de los residentes de psiquiatría y de psicología clínica. Resultado: un desconocimiento de las bases de la psiquiatría y de la psicología clínica, una limitación considerable a la hora de explorar los pacientes, y, finalmente, una limitación más que considerable a la hora de diagnosticar.

Todo ello conlleva la necesidad urgente de emprender acciones con el objetivo de poner un límite a todo este proceso incrementalista, inherente a la saga de los DSM, y proponer sistemas clasificatorios que tengan una sólida base psicopatológica y, por tanto, que sean más cercanos y acordes con la clínica.

Para construir este nuevo sistema puede resultar útil revisar brevemente los conceptos de enfermedad mental y trastorno mental.



  1. ENFERMEDAD MENTAL

A pesar de que desde la publicación del DSM III el concepto de enfermedad mental fue explícitamente relegado al mundo de las discusiones especulativas (hay que recordar que el Manual planteaba explícitamente la renuncia a emplear el término de "enfermedad mental") es claro que en la práctica asistencial y, en general, en todos los foros de discusión, el término enfermedad mental es empleado de forma habitual, aunque con significados no siempre coincidentes. Así, mientras unos se refieren a enfermedad mental en un sentido puramente médico, es decir, como un tipo particular de enfermedad, otros, lo hacen en un sentido más vinculado a los valores (Beauchamp y Childress, 1999). Estos consideran que la enfermedad mental no se ubica de manera adecuada en el mundo científico de la medicina sino que hay que ubicarla en el mundo humano de la moral. El debate sigue abierto o, mejor dicho, encapsulado de manera tal que sólo sale a la superficie en contextos muy concretos, a propósito de un debate formalizado, constituido ad hoc, por ejemplo
Rojo (1997) advierte que la definición del concepto de enfermedad mental es un problema para resolver. Este autor añade que definir si algo es una enfermedad o no, donde debe estar y si hay o no continuidad con la normalidad son cosas para decidir. Normalidad o anormalidad, salud mental versus enfermedad mental, son cuestiones sobre las que las acotaciones no están definidas. Esto ha llevado a que ningún sistema clasificatorio actual haya llegado a definir completamente la enfermedad mental. Si consultamos el DSM III-R o el DSM IV nos encontraremos que ni siquiera existe una definición satisfactoria que especifique los límites precisos del concepto de trastorno mental.

Esto en cuanto a las definiciones. En cuanto a las clasificaciones actuales se puede comprobar lo siguiente: la mayor parte de las clasificaciones se rigen por un conglomerado de causa, patología, curso y patrón clínico. Como también señala Rojo (1997), la psiquiatría se encuentra con una nosografía multiteòrica que, curiosamente, ha impulsado la creación de sistemas teóricamente basados
​​en la A-teoría. En este sentido, el DSM IV y la CIE-10 son sistemas que en poco se diferencian de los modelos nosogràfics primitivos. Hay que advertir, para terminar este apartado, que muchas de las decisiones que aparecen en los DSM (III, III-R y IV) son el fruto de pactos y de consenso políticos y que eso, no hay que decirlo, da lugar a un problema epistemológico muy grave. En este sentido, Faust y Milner (1986) advertían lo siguiente:

 "No existe ninguna base empírica que permita afirmar que un sistema acordado por la mayoría tiene más validez científica que otro. De hecho, muchos de los grandes descubrimientos científicos fueron rechazados inicialmente por la mayoría "

Sorprende, por tanto, que se hagan afirmaciones según las cuales ya se tiene la solución a la pregunta sobre la causa de la esquizofrenia o del autismo cuando resulta que ni siquiera está claro qué se entiende por estos términos.

  1. EL TRASTORNO MENTAL. EL DSM IV

El DSM IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales explica, en sus primeras páginas, numeradas con cifras romanas, que a pesar del título, el término “trastorno mental” implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos “mentales” y “físicos”, y que ello supone un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo. Y prosigue: “El problema planteado por el término trastornos ‘mentales’ ha resultado ser más patente que su solución y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo (el subrayado es nuestro). Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto ‘trastorno mental’. El término ‘trastorno mental’, al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular” (DSM IV, 1995, pag: XXI).

Es decir, que los propios autores del DSM IV admiten las limitaciones epistemológicas de sus planteamientos, especialmente en lo que se refiere al concepto de trastorno mental, difícil de delimitar respecto a lo que se podría considerar no patológico. Pero, aún hay más, cuando se afirma que cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o patrón comportamental de significación clínica no se explica qué se quiere expresar con ello, es decir, a qué se refiere esa “significación clínica” y, sobre todo, para quién es significativo ese síndrome.

Pero no se acaban ahí los problemas, en la misma página, unas líneas más abajo, se afirma que “ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”. De acuerdo, pero, entonces, ¿cómo explicar que determinados trastornos sean definidos precisamente en términos de conflictos, como es el caso del trastorno disocial o el trastorno negativista desafiante?

Es en este con texto que puede resultar útil la aportación de un filósofo de la ciencia, K.W.M. Fulford.

En un artículo de gran interés, Fulford (2001) propone que si los delirios, síntomas centrales de la psiquiatría, se muestran como conceptos valorativos, es decir, que los delirios no son creencias sobre hechos reales, verdaderas o falsas, sino juicios de valor (lo que supone un cuestionamiento de la antigua idea jaspersiana de delirio), hay otros trastornos psíquicos que también son. Este autor expone un "mapa" conceptual de los trastornos mentales elaborado de la siguiente manera: A la derecha del mapa aparecen las llamadas enfermedades orgánicas; en la parte izquierda aparecen lo que él llama "problemas de la vida". Siguiendo este trabajo, algunos trastornos mentales, como la demencia, se encuentran próximos a la enfermedad orgánica, mientras que otros, como los trastornos de conducta, se encuentran próximos a los problemas morales. En este sentido, la amplia variedad de trastornos mentales constituye un puente entre el mundo médico y el mundo moral.

El mapa elaborado por Fulford, que escribe el citado artículo en un contexto marcado por las aportaciones de la filosofía analítica - que tiene como fundamentos las ciencias naturales, la lógica matemática y el análisis del lenguaje - y de las neurociencias - conjunto de disciplinas que estudian la organización del sistema nervioso y su funcionamiento en tanto generador de comportamientos-, consta de una parte central que está ocupada por la esquizofrenia, los trastornos paranoides y trastorno bipolar, a su izquierda se sitúan la depresión, las reacciones agudas al estrés, los trastornos adaptativos, los trastornos de conducta y el retraso mental. A su derecha coloca la ya mencionada demencia, la anorexia, los trastornos sexuales y las adicciones. La histeria, la neurosis obsesiva ansiedad fóbica aparecen por encima de la esquizofrenia y en una posición central.
Este mapa establece un continuum que enlaza los problemas morales y las enfermedades orgánicas. De esta manera, el autor enfatiza la condición equívoca del trastorno mental, a caballo entre la medicina y la moral, lo que genera, automáticamente, un debate sobre la validez del concepto de enfermedad mental.

Este continuum no puede ser abordado según un modelo conceptual de limitaciones rígidas, o blanco o negro, o enfermedad o problema moral, de hecho, la propia historia de las clasificaciones de los trastornos mentales proporciona ejemplos claros, así, la homosexualidad fue considerada durante un periodo tiempo como una enfermedad mientras que actualmente se considera una opción de vida, una elección. Es más, las sucesivas ediciones de varias clasificaciones de enfermedades o trastornos mentales constituyen un movimiento dinámico en virtud del cual determinadas categorías aumentan de manera considerable su alcance mientras que otras experimentan fuertes disminuciones. Según esta dinámica, determinados casos pueden ser diagnosticados de diferentes maneras según el momento y la edición utilizada. Lo que ayer era diagnosticado de paranoia hoy es diagnosticado como esquizofrenia (lo que tiene sus consecuencias ya que por la segunda se postulan diversas alteraciones cerebrales mientras que para la primera parece que las cosas no están tan claras).

Parece claro, por tanto, que este perpetuum mobile no puede ser abordado según una lógica binaria, o blanco o negro, sino que hay que utilizar una lógica según la cual los enunciados que hablan de hechos no son verdaderos o falsos del todo. Su verdad no cae entre el cero y el 1. No son enunciados bivalentes sino que son multivalentes, grises, borrosos. La lógica a emplear es la de los conjuntos borrosos (Kosko, 1995). Se trata de una lógica según la cual, las leyes de la ciencia no son leyes en absoluto, son leyes que enuncian tendencias que hemos observado hace poco y que lo mejor que se puede decir de ellas es que de momento sirven. Pero, dentro de poco podrían cambiar.

Un punto de vista "borroso" ha sido empleado en alguna ocasión en el campo de la psicopatología (Castilla del Pino (1991). Este autor se refirió a la naturaleza borrosa del signo mental, sin embargo, esta perspectiva no ha tenido una continuidad que haya sentado las bases para una psicopatología borrosa.

Este carácter borroso inherente a la naturaleza de los trastornos mentales, tal como son definidos en el DSM IV tiene unas consecuencias magistralmente denunciadas por Lane (2011) cuando afirma que “se empieza por lo que se entiende como una norma tácita y se acaba por diagnosticar todo lo que no concuerda con ella”. Y más adelante: “Por tanto existe una gran confusión en cuanto a lo que es o no normal, confusión que se ve agravada por los cambios de valores y de expectativas de la sociedad den general. Siempre que se trata de juzgar lo que es normal, resulta difícil y a la vez crítico decidir lo que son desviaciones razonables y las que no lo son” (Lane, 2011, pag: 30).


En este contexto de confusión conceptual la próxima publicación del DSM V supone una clara amenaza: la de hacer entrar a todos en la categoría del pathos, de esta manera, nadie quedará fuera de aquello que se detiene, de lo que enferma. No quedará espacio para la salud, en términos de cambio, de movilidad, de complejidad o de multiplicidad de las formas. Todos enfermos, todos trastornados. Cualquier manifestación de malestar será rápidamente transformada en síntoma de un trastorno por venir. Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes o nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general, advierte Allen Frances, jefe de grupo de tareas del DSM IV, en una publicación de febrero de 2010. Este autor cita algunos de los nuevos diagnósticos problemáticos: el síndrome de riesgo de psicosis, el trastorno mixto de ansiedad depresiva, el trastorno cognitivo menor, el trastorno de atracones, el trastorno disfuncional del carácter con disforia, el trastorno coercitivo parafílico, el trastorno de hipersexualidad, entre otros. Aumenta, por tanto, el número de trastornos y aumenta también el campo semántico de muchos de ellos, como el famoso TDAH, ya que se permite el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad y, además, se reduce a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos. Además, se permite el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo, lo cual implicaría la creación de dos falsas epidemias e impulsaría el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.
El plato está servido y más vale emprender acciones colectivas si no queremos vernos enfrentados y sometidos a una maquinaria que, a partir de la destrucción de la psicopatología, conseguirá que la mayor parte de ciudadanos tengan/gamos alguna/s etiquetas psiquiátricas.


Lluís Farré
Josep Moya



BEAUCHAMP, T.L. i CHILDRESS, J.F.(1999).
Principios de ética médica. Barcelona. Masson
CASTILLA DEL PINO, C.(1991).
“Crítica a la razón psicopatológica”.Carlos Castilla del Pino, José María Ruiz-Vargas (ed): Aspectos cognitivos de la esquizofrenia. Madrid. Trotta. Pag: 11-33
DSM IV (1995).
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona. Masson
FULFORD, K.W.M.(2001)
“Filosofía analítica, neurociencias y concepto de trastorno”. Sydney Bloch, Paul Chodoff, Stephen A. Grenn (edit): La ética en psiquiatría. Madrid. Fundación Archivos de Neurobiología. Triacastela
KOSKO, B. (1995).
Pensamiento borroso. Barcelona. Crítica.
LANE, C. (2011).
La timidez. Cómo la psiquiatría y la industria farmacéutica han convertido emociones cotidianas en enfermedad. Zimmerman.
ROJO, J.E. (1995).
“Estructuración del conocimiento en psiquiatría”. Julio Vallejo (Edit): Update Psiquiatría. Barcelona. Masson, 1995. pag: 1-24

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
Licencia de Creative Commons
psiquiatriapitiusa.blogspot.com/ by Miguel Ruiz-Flores Bistuer is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported License.
Based on a work at psiquiatriapitiusa.blogspot.com.
Permissions beyond the scope of this license may be available at http://psiquiatriapitiusa.blogspot.com/.