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viernes, 23 de enero de 2015

Me pidieron consejo para una sesión clínica de la depresión I


Escrito por Miguel 
Una residente de medicina de familia me consultó sobre una sesión clínica que iba a preparar sobre depresión.

Aprovechando que sus dudas me hicieron trabajar, publico esta entrada.

El primer concepto importante es la clasificación de las enfermedades mentales. No soy muy partidario de sistemas clasificatorios, pero, por ley, estamos obligados a seguirlos. 
En atención primaria donde la tarea es ingente y los recursos escasos tener una clasificación es bastante útil, ya que simplifica.
Una buena clasificación es aquella que es lo bastante compleja para referirse al problema y lo bastante simple para poder manejarse. Si es demasiado compleja y no se puede manejar, por muy correcta que sea, es una clasificación inútil.  El ejemplo clásico en psiquiatría son las clasificaciones de las psicosis de Kraepelin y de Leonhard. La más simple prevaleció.
El DSM 5 -la "brand new" clasificación- se presenta como "ateorético". Así que es muy simple, pero no exenta de críticas.

Los grandes grupos que hay son: trastornos del Neurodesarrollo, espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, trastornos disociativos, trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados, trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, trastornos de la excreción, trastornos del sueño vigilia, disfunciones sexuales, disforia de género, trastornos disruptivos del control de los impulsos de la conducta, trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos, trastornos neurocognitivos, trastornos de la personalidad, trastornos parafílicos, otros trastornos mentales, trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos, y, por si nos falta algo, otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Además dentro de cada grupo hay varios. Una clasificación sencilla pero extensa.

Para una sesión sobre depresión habría que mencionar sólo los trastornos depresivos. Habría que evitar los "trastornos relacionados con traumas y factores de estrés", y, desde luego, "otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica"
El célebre "trastorno adaptativo" no está dentro del grupo de trastornos depresivos. No tiene que ver con la depresión. Está dentro de los que llaman "trastornos relacionados con traumas y factores de estrés". 
Este grupo, cuando las clasificaciones tenían una base teórica, estaba incluido en el grupo de los trastornos neuróticos. Esa inclusión teórica implicaba que son reacciones, más o menos, comprensibles. No tienen porque ser normales pero sí comprensibles. Los trastornos depresivos graves -en una psiquiatría no ateorética- no deberían ser comprensibles. A no ser que uno tenga una gran capacidad de comprensión. En caso de poseer esa amplia comprensión debería de hacerse calibrar la sensibilidad y especificidad para diagnosticar trastornos mentales.
Iker tras el Mundial de Brasil (entra en lo comprensible)

Partiendo de esta diferenciación podemos ver que en un grupo están los trastornos depresivos y en otro diferente los trastornos adaptativos. Estos últimos, si bien tienen clínica afectiva, están dentro de lo neurótico. Esto implica que el tratamiento no ha de ser agresivo, (incluso no usar psicofármacos), que presentarán menos complicaciones, y que no indica un gran fallo estructural del paciente. Y me refiero a estructural tanto a nivel de mundo interno, como a nivel de biología del paciente.
El hecho de que exista un factor estresante no es propiedad exclusiva de un trastorno adaptativo. Puede haber factores estresantes previos a una depresión mayor, o a una esquizofrenia.

Otro tema es el grupo de trastorno bipolar y trastornos relacionados. El trastorno bipolar es una patología en auge y posiblemente cambiará algunos conceptos en unos años. Algunos autores defienden hace tiempo que las depresiones son trastornos bipolares monopolares, otros incluyen la ciclotimia dentro del espectro bipolar, también dicen que la manía inducida por fármacos es un trastorno bipolar tipo III,...  pero, de momento, en la clasificación, a efectos prácticos, se separan claramente del trastorno depresivo.(mi opinión más extrema al respecto aquí)

Habitualmente en las sesiones clínicas sobre la depresión se evita el trastorno bipolar. Hay que señalar que si un paciente depresivo, (insisto: depresivo) al ponerle un antidepresivo mejora espectacularmente (pero muy espectacularmente) y en muy poco tiempo, habría que explorar un poquito más esos antecedentes familiares, ese arruinarse de cuando en cuando, esa laboriomanía, esa falta de necesidad de sueño,… por si hay un trastorno bipolar no diagnosticado. El trastorno bipolar es bastante complicado de diagnosticar.

En los trastornos depresivos la clasificación es bastante sencilla: todo es depresión y según el tiempo que dure, el número de episodios y la intensidad tenemos distintos tipos de depresión.
Castiza metáfora de la simpleza en la clasificación de la clásica melancolia en el DSM 5

El criticado DSM 5 dice que la intensidad se basa en a) el número de síntomas, b) la intensidad de los síntomas y/o c) el grado de discapacidad funcional.

La entidad que suele dar más "problemas" (por frecuentación, comorbilidad y consumo de recursos) en atención primaria, es lo que antes se llamaba distimia; un trastorno que podría conceptualizarse como "trastorno de personalidad depresivo". Con el DSM 5 ha cambiado de nombre y se va a denominar trastorno depresivo persistente. Es importante recordar que la gente con distimia puede tener (en su historia) trastornos adaptativos y trastornos depresivos añadidos.


El resto da para otra entrada.

3 comentarios:

Sandra Milena Vertel dijo...

zzz

Murciatico84 dijo...

Pues si que esta bien tu blog, sobre todo aquello de lo que hablas sobre los isrs y que no demuestran nunca que hagan eso de las sinapsis neuronales, que es todo suponer, yo particularmente mi problema es de despertarme a menudo y eso me hace estar irritado después, olvidadizo, quemado y con sensación de resaca cerebral sin haber bebido. He probado antidepresivos pero sufro muchos efectos secundarios, he probado la pregabalina y me ayuda a dormir pero me desnivela en otros aspectos, mi problema es sobre todo la fobia social y la incapacidad para establecer relaciones sociales, a veces puedo acostarme y pasar 18 h en la cama desmotivado. Los antidepresivos me hacen ser quien no soy, incluso me inducen manía, me vuelvo promiscuo y con ganas de gastar lo que no tengo y decir lo que no debo. También lo he sido sin medicacióN... Seré bipolar? Hace más de 1 mes que pedí cita para que me vea la psiquiatra porque estaba apurado, creo que si voy me dará más medicina, y el problema de dormir mal se convertirá en 30 problemas más por los Fxs. No le veo salida a esto... Los antidepresivos me dan psicosis y euforia +ansiedad , los neurolepticos alucinaciones y mal carácter y euforia, las benzos me causan gran adicción y problemas de memoria. Yo solo quiero dormir 8h y despertar descansado y con ganas para el siguiente día. Hago deporte y me activo más paso 3 días irritable y 2 servicial.. Me da ansiedad salir de casa. No entiendo nada. Si me pudiera aconsejar... Gracias de corazón.

Murciatico84 dijo...

Pues si que esta bien tu blog, sobre todo aquello de lo que hablas sobre los isrs y que no demuestran nunca que hagan eso de las sinapsis neuronales, que es todo suponer, yo particularmente mi problema es de despertarme a menudo y eso me hace estar irritado después, olvidadizo, quemado y con sensación de resaca cerebral sin haber bebido. He probado antidepresivos pero sufro muchos efectos secundarios, he probado la pregabalina y me ayuda a dormir pero me desnivela en otros aspectos, mi problema es sobre todo la fobia social y la incapacidad para establecer relaciones sociales, a veces puedo acostarme y pasar 18 h en la cama desmotivado. Los antidepresivos me hacen ser quien no soy, incluso me inducen manía, me vuelvo promiscuo y con ganas de gastar lo que no tengo y decir lo que no debo. También lo he sido sin medicacióN... Seré bipolar? Hace más de 1 mes que pedí cita para que me vea la psiquiatra porque estaba apurado, creo que si voy me dará más medicina, y el problema de dormir mal se convertirá en 30 problemas más por los Fxs. No le veo salida a esto... Los antidepresivos me dan psicosis y euforia +ansiedad , los neurolepticos alucinaciones y mal carácter y euforia, las benzos me causan gran adicción y problemas de memoria. Yo solo quiero dormir 8h y despertar descansado y con ganas para el siguiente día. Hago deporte y me activo más paso 3 días irritable y 2 servicial.. Me da ansiedad salir de casa. No entiendo nada. Si me pudiera aconsejar... Gracias de corazón.

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