Esta ponencia se leyó en el XXV congreso de la AEN en Tenerife, aquí teneis la presentación y las dos anteriores. La introducción al simposio es de Jose Valdecasas y la primera ponencia (Revisión histórica y nosográfica del concepto de psicosis aguda) de Amaia Vispe. La segunda ponencia (Primeros Episodios Psicóticos: las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos) fue obra de Miguel Hernández González, aquí tenéis la tercera.
Lo
primero, dedicar cinco minutos a aportar datos para sostener que la
psicosis no
solo es
un trastorno cerebral. Es habitual encontrarse con situaciones en las
que ha existido tal reduccionismo que nos obliga a invertir un tiempo
en señalar la autentica amplitud del tema. Recuerdo una charla de dos días con el Dr. Lasa sobre TDAH donde la primera mañana fue un
debate sobre lo que no es tratamiento, sino uso y abuso de
psicofármacos, la tarde, en explicar lo que no es diagnostico -un
síntoma, o un síndrome no son una enfermedad- y luego ya se pudo
hablar de los pacientes con TDAH.
Igualmente,
cuando se habla de dolor, -también reducido en muchos foros a lo
bioquímico- explicar que este tiene un componente afectivo; cuando
se habla de psicoterapia -ninguneada de tanto utilizar el termino-
explicar que escuchar no es hacer psicoterapia y dar consejos aún
menos,....Así cuando se habla de psicosis hay que explicar que el
cerebro no lo es todo. Señalar que por mi formación/deformación en
medicina creo en la lesión, en el correlato anatómico, pero eso no
me explica lo que sucede con el paciente y a veces esta certeza es
más un problema para tratar al paciente que una ayuda ya que nos
focalizamos en un solo punto.
Es
bueno saber que es un factor que existe pero no es lo único y
-sorprendentemente en la mayoría de los casos - no el más
importante.
DIAPOSITIVA 2
Marino
Pérez Álvarez, en un excelente trabajo realizado
en el marco del Proyecto financiado por el Ministerio de Educación
(PSI2009-09453) describe siete puntos para defender la esquizofrenia
como enfermedad de la ipseidad
Tomaré
alguno de sus puntos y añadiré otros, -recomendando la lectura de este trabajo- para clarificar que la mirada puramente neuronal no
aclara el tratamiento de la psicosis aguda.
El
primer
punto
es que existen hechos cerebrales que
son consistentes con la psicosis, -la esquizofrenia dice él- pero
“ninguno de ellos se puede considerar un aspecto necesario y
suficiente de esta enfermedad. Similares síntomas, alteraciones
estructurales del cerebro, características del comienzo y del curso,
predisposiciones genéticas y respuestas a antipsicóticos que
bloquean la dopamina se encuentran en una variedad de estados
neuropsiquiátricos"
Hay
una enorme cantidad de «datos»
(el avance de las neurociencias que le llaman) sobre el cerebro
en/con psicosis, pero no hay un aumento de «conocimiento» sobre la
psicosis.
Como
dice uno de mis maestros, que por cierto esta sentado
a esta mesa, demasiada información es ruido, e interfiere en la
comunicación.
DIAPOSITIVA 3
Otro
punto para hacernos dudar de nuestro modelo médico
las psicosis es que parece ser que en países menos desarrollados
tienen mejor pronóstico.
Dentro
de una variabilidad, el porcentaje de remisiones clínicas completas
fue significativamente mayor en los países menos desarrollados que
en los más desarrollados
Como
pueden leer, más del doble de los pacientes con esquizofrenia en los
países menos desarrollados (en relación con los más desarrollados)
presenta una remisión completa a largo plazo. Asimismo, los
pacientes en los países menos desarrollados experimentaron
significativamente períodos más largos de un funcionamiento sin
problemas en la comunidad, aunque solamente el 16% de ellos estaba
tomando medicación antipsicótica, en comparación con el 61% en los
países desarrollados (Hopper et al., 2007)
DIAPOSITIVA 4
Otro
clásico son los trabajos que muestran la
alta tasa de esquizofrenia entre inmigrantes en ciudades europeas.
Hallazgo robusto y consistente que no depende de artefactos
metodológicos, ya que estos estudios han sido repetidos y mejorados.
O
admitimos que el cerebro cambia mucho en lo
dopamínico, etc... en determinadas culturas-que es una hipótesis
tan difícil de falsear como la de un psicoanalista- o el fenómeno
requiere de una explicación en términos sociales. Así, se ha
propuesto
un modelo que integra causas sociales, psicológicas y
neurobiológicas, por este orden.
De
acuerdo con el modelo socioevolutivo, las alteraciones cerebrales
asociadas a
la esquizofrenia (psicosis ejemplar) se pueden entender al hilo de
las experiencias personales, como consecuencia de ellas y no,
necesariamente, como su presunta causa. Desde esta perspectiva, las
posibles alteraciones del cerebro están más bien para ser
explicadas que para tomarlas como explicación.
(Aquí cite el clásico estudio de los taxistas de londres)
Coid JW, Kirkbride JB,et al Raised incidence rates of all psychoses among migrant groups: findings from the East London first episode psychosis study..Arch Gen Psychiatry. 2008 Nov;65(11):1250-8.
Fearon P, Kirkbride JB, et al. Incidence of schizophrenia and other psychoses in ethnic minority groups: results from the MRC AESOP Study. Psychol Med. 2006 Nov;36(11):1541-50. Epub 2006 Aug 29.
Kirkbride JB, Fearon P, et al Heterogeneity in incidence rates of schizophrenia and other psychotic syndromes: findings from the 3-center AeSOP study. Arch Gen Psychiatry. 2006 Mar;63(3):250-8.
Morgan C, Hutchinson G. The social determinants of psychosis in migrant and ethnic minority populations: a public health tragedy. Psychol Med. 2009 Apr 1:1-5
DIAPOSITIVA 5
La
afirmación de Loren Mosher de que el resultado de
pacientes diagnosticados de esquizofrenia es peor ahora que antes del
predominio de los neurolépticos en el tratamiento, apoyada por el
clásico trabajo que tenéis aquí detrás, resulta cuando menos
sorprendente y -como todas las afirmaciones grandilocuentes-
matizable, pero nos da la idea de que la visión neuronal excluyente
no es la panacea de la psicosis aguda.
Además
si nos centramos únicamente, durante
la fase aguda en la contención
sintomática,
se dejan fuera las circunstancias que han llevado a la crisis. Dentro
de los profesionales que tratamos a la persona con psicosis los
psiquiatras podemos cometer el error de convertir la medicación en
el tema predominante del tratamiento, mantenerla, subirla, bajarla,
cambiarla, etc., y además, equiparar curación con no tomar la
medicación, extrañándole de su propio padecer. En este juego
pueden caer tanto el paciente, como el que pone la medicación que
pasa a tomar la actitud de «escuchar al fármaco»
Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, Waternaux C, Oepen G. One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry. 1994 Oct;151(10):1409-16
Hector Gonzalez Pardo, Marino Perez Alvarez La invencion de trastornos mentales: ¿escuchando al farmaco o al paciente? Alianza Editorial, 2007
DIAPOSITIVA 6
Y
tras haber apoyado que en la psicosis no es
solo el cerebro bioquímico el que actúa pasamos al
titulo: Abordaje integral de la persona con Psicosis Aguda.
Lo
de abordaje... Siempre me choca la terminología bélica en
psiquiatría, las estrategias,
el arsenal, parece que atacásemos algo,,, y además con la moral de
vencedores, ya que nuestro propio nombre, psiquiatría no con el
sufijo “logía” (estudio o tratado), como ginecología,
endocrinología, oftalmología, etc., somos nosotros con un sufijo
derivado de “iatréia” (curar) como la pediatría
y geriatría. Atacamos algo (la locura) que nos cuesta definir y
encima lo atacamos para curarlo... Trabajar con los humanos es lo que
tiene, que has de soportar la paradoja y la incertidumbre.
Lo
integral: Rollo May en los cincuenta, alertaba sobre la atomización
del saber en lo referente al ser humano. Antes solo había
filósofos que se dedicaban a todo el saber, un saber integral, luego
se añadieron teólogos y médicos, y ahora hay antropólogos,
etólogos, sociólogos, sexólogos, psicólogos, psicoterapeutas,...
Es difícil una visión integral con el saber atomizado y
fragmentado. Para entender la psicosis que afecta a todas las áreas
de la persona hay que evitar centrarse en un solo campo.
Persona
con psicosis aguda. A veces cuando oigo hablar a algunos compañeros
de enfermedades mentales -la ansiedad, la psicosis,...- me recuerdan
el inicio de ese relato de Julio
Cortazar: ”Descubrió que la virtud era un microbio redondo y lleno de patas”. La psicosis no existe, en este foro no sorprenderá esta
afirmación. Existe uno que sufre o hace sufrir o no se adapta o
molesta...Pero no existe la psicosis aguda como no existen los
números ni la bondad,... La psicosis es un constructo.
Con
esto no defiendo la psicosis como enfermedad discursiva. Decía el Dr. Álvarez que todo psiquiatra debe responderse a la pregunta de si la
enfermedad mental es un hecho natural o una enfermedad discursiva y
asumir las consecuencias de una u otra decisión. Como decía uno de
mis maestros, si dudas entre dos, elige una tercera y como decía
Javier Krahe: “prefiero andar con una duda que con una mal axioma”
DIAPOSITIVA
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Sobre
la psicosis, creo en la lesión, no creo en la unicausalidad,
ni en el gen. Sabemos que una misma causa da síntomas muy variados,
es decir, las causas conocidas de psicosis pueden dar otros síntomas,y un único síntoma, puede provenir de muchas causas, así que lapsicosis aguda es un síntoma (como el dolor) que proviene de muchas
causas. Y no todas son inicialmente cerebrales. Remarco inicialmente
porque creo que existe un correlato cerebral, en forma de huella
mnésica. Huella mnésica que se creará, o sobre la que "crece"
la psicosis.
Sobre
la huella en lo neurológico recomiendo la lectura
de la ponencia presentada en el XIX Congreso Nacional de la SociedadEspañola de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente(SEPYPNA) sobre neurociencias y psicoanálisis, y si tenéis tiempoel libro.
DIAPOSITIVA 8
Y
relacionando la huella con el tratamiento integral, comentar que para
un buen tratamiento
es necesario un buen diagnóstico. Tratar como esquizofrenia lo que
es una psicosis aguda es un error.
Tengo
la impresión -personal- de que cada vez hay más brotes psicóticos
y menos esquizofrenias.
Leí hace poco que 2 de cada 3 ingresos por psicosis son consumidoresde hachís. Alguno, quizás alguno, sea una psicosis tóxica y no una
enfermedad crónica deteriorante de base genética y tratamiento
farmacológico llamada esquizofrenia.
Algunas
veces se confunde psicosis con síntomas psicóticos, pero no debería
ser así.
Un paseo rápido por la cantidad de síntomas psicóticos en la
población nos lleva al estudio de Tien (1991) en el que de 1800
personas 11-13% experimentaban alucinaciones. (Cuantos oís el móvil
sin que suene), al estudio de Van Os et al (2000) con unos resultados
del 6,2% de la población una vez que ha eliminado a los que han
sucedido en el curso de una enfermedad física y de consumo de
tóxicos. Según estos estudios, solo una de cada 10 personas que
padecen síntomas psicóticos busca tratamiento.
Tien AY. Distributions of hallucinations in the population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1991 Dec;26(6):287-92. incidence of visual
Van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Ravelli A. Strauss (1969) revisited: a psychosis continuum in the general population? Schizophr Res. 2000 Sep 29;45(1-2):11-20
DIAPOSITIVA
9
Y
otro factor importante en el diagnóstico (que influirá en el
tratamiento y pronostico)
es la tercera pregunta de las hipocráticas, el "a que lo
atribuye”
Karl
Abraham, -el psicoanalista bueno le llamo porque es de los pocos de
aquellos primeros que no ha sufrido furibundos ataques hacia su vida
personal. En 1907 escribía sobre casos de demencia precoz en los que
la enfermedad siguió al trauma y otros en los que una experiencia
posterior parecida a la traumática fue el factor que la precipitó.
Honig
et al, (1998), en su estudio, que de las personas con esquizofrenia y
trastorno disociativo, el 85% había sufrido de abuso o abandono en
la infancia. Encontraron desencadénate externo en el 70% de los
casos (suceso traumático o suceso que activó el recuerdo del trauma
anterior.
Recordar
que entre el 46 y el 67% de las personas con psicosis agudas tienen
TEP (Trastorno de Estrés Postraumático), y el TEP en el DSM IV tiene como uno de los criterios diagnósticos las alucinaciones.
Es
necesario recuperar el “insight” como un darse cuenta, una epifanía, iluminación, y no como
sumisión a la postura del representante de la sanidad y reconocer
que se padece una enfermedad.
Para
el tratamiento integral -con un diagnóstico que siempre es
orientativo y revisable-
hay que ver una historia vital.
Sabemos
que la medicación elimina los síntomas, lo que impide
las terapias psicológicas que tratan de explorar, confrontar y
entender las experiencias psicóticas. El trabajo en la psicosis
aguda es ayudar a integrar la crisis en la historia vital. A veces,
el objetivo de la psicoterapia no es necesariamente eliminar los
síntomas, sino cambiar la relación con ellos y desarrollar una
compresión de su sentido. De hecho, se ha visto que los que integran
la crisis tienen menos tendencia a deprimirse que los que la superan
(Drayton et al 1988) citado en Jim Geekie.
Abraham, K. ([1907] 1955) On the significance of sexual trauma in childhood for the symptomatology of dementia praecox. In Abraham, K. Abraham, H.Clinical papers and Essasys on Psychoanalysis. New York: Brunner-Mazel
Frame L, Morrison AP.Causes of posttraumatic stress disorder in psychotic patients. Arch Gen Psychiatry. 2001 Mar;58(3):305-6.
McGorry PD, Chanen A, McCarthy E, Van Riel R, McKenzie D, Singh BS. Posttraumatic stress disorder following recent-onset psychosis. An unrecognized postpsychotic syndrome. J Nerv Ment Dis. 1991 May;179(5):253-8.
Shaw K, McFarlane AC, Bookless C, Air T. The aetiology of postpsychotic posttraumatic stress disorder following a psychotic episode. J Trauma Stress. 2002 Feb;15(1):39-47.
Honig A, Romme MA, Ensink BJ, Escher SD, Pennings MH, deVries MW. Auditory hallucinations: a comparison between patients and nonpatients. J Nerv Ment Dis. 1998 Oct;186(10):646-51.
Todos ellos citados en John Read et al. Trauma infantil, perdida y estrés, en Modelos de Locura (Herder)
Drayton M, Birchwood M, Trower P. Early attachment experience and recovery from psychosis. Br J Clin Psychol. 1998 Sep;37 ( Pt 3):269-84.
Citado en Jim Geekie Escuchar las voces que oimos, en Modelos de Locura (Herder)
PARA TERMINAR:
ES MÁS UN TEMA DE
ACTITUD QUE DE APTITUD. NO DE MEDIOS INSTITUCIONES NI EDIFICIOS.
PUEDES TENER TU TITULO, TUS MASTERS EN VARIAS COSAS, TU FILIACIÓN A
VARIAS ASOCIACIONES
PERO SI NO TIENES UNA
ACTITUD ABIERTA, AMPLIA, COMPRENSIVA CONTENEDORA, DE ESCUCHA ATENTA Y
EMPÁTICA, OPTIMISTA CON LA IDEA DE LA RECUPERACIÓN DEL PACIENTE Y A
LA VEZ PRUDENTE Y REALISTA, ES DIFICIL HACER ALGO.
ES LA ACTITUD DE
ACEPTACIÓN, LA RELACIÓN, LA EXPERIENCIA EMOCIONAL LO QUE AYUDA. SIN
ELLO, NO HAY NADA.
10 comentarios:
Bravo
gracias Jony.
La gente de la revolución delirante estuvo muy bien, fíjate que incluso citaron de Victor Tausk -uno de mis favoritos por su triste final-.
A ver si cuelgan en la red los escritos que presentaron y así los podemos disfrutar todos.
Abrazos.
Aplausos. Muy lúcido, interesante y elemental (tres calificativos totalmente virtuosos).
gracias,.. tenias que haber oído las anteriores de Amaia postpsiquiatria y de Miguel -sin blog todavía-, a ver si las cuelgan. Dieron a la psiquiatria oficial de psicofármaco y pandereta un zarandeo heavy.
La verdad es que esta gente de la AEN es bastante cabal.. ¡¡¡hasta sobraron pichiguilis!!!!
Gracias y un abrazo Gustavo.
Fantástica¡¡¡
Felicitaciones nuevamente Miguel y encantadísimo de haberte conocido. ¡Algo se mueve!
;)
César M.
gracias Jesús
Gracias Cesar, el placer es mutuo. A ver cuando coincidimos otra vez en alguno de estos campos de batalla, pero con algo mejor que bocata o paella;-)
Abrazos.
¿que es TEP? Gracias
disculpa Pilar las siglas,.. Trastorno de Estrés Postraumático.
Gracias por leerlo con atención ;)
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