proyecto mir 2.0

Como otros compañeros de blogesfera avisar a los habituales de que he aceptado el encargo de comentar las preguntas del MIR de este año. Muchas de las quejas de los pacientes se deben a este tipo de formación/deformación que se sufre en la universidad y el enfocar carrera a este examen que, tal como lo veo, tiene poco que ver con la medicina diaria.

Muchas de las alabanzas también tienen que ver con la deformación y el tipo de examen, pero no estamos para autoensalzarnos sino para buscar el fallo y mejorarlo.

Veréis que  las preguntas tratan de diagnóstico (según manuales que son ampliamente criticados) y psicofármacos (que no son el único tratamiento y muchos de ellos están en discusión)

Me he permitido el considerar también la utilidad de las preguntas y meter, discretamente, alguna nota docente.

si queréis leer las preguntas las tenéis aqui

Mas respuestas aquí

La propuesta, muy interesante salio de aqui y me llego por vía de Jose y de su muy interesante blog (que realiza con Amaia)

La 146

Hombre de 31 años sin antecedentes psiquiátricos acude a urgencias refiriendo... síntomas de ansiedad)¨. Hace dos días experimento otro cuadro igual.....hace 1 semana ha roto su relación de pareja....Descartada cualquier patología orgánica....

1 reacción de estrés postraumático

2 Trastorno "agudo" de personalidad dependiente

3 Trastorno depresivo

4 agorafobia

5 Crisis de angustia

Aquí esta bien que te comenten sus antecedentes (todos tenemos antecedentes porque todos tenemos una vida) y que descarten patología orgánica. Eso es fundamental. No olvidemos que también los hipocondríacos tienen cuerpo. 

Eliminamos primero lo más llamativo trastorno "agudo" de personalidad.
La personalidad nos acompaña toda la vida. No hay características "agudas" en nuestra personalidad.
¿Trastorno depresivo? Existe un criterio temporal que no se cumple, puede que este triste, pero triste no es depresión.
¿agorafobia? si fuese algo de eso nos habrían comentado el contexto
¿reacción de estrés postraumático? Esa es buena.  El término correcto sería trastorno de estrés postraumático o reacción a estrés agudo,  y según CIE 10: "El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.)" o más brevemente: "naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica"
Romper con la pareja entiendo que es duro, pero no excepcional.
Así que por eliminación 5. Crisis de angustia.

Es una pregunta útil, habitual en la practica diaria, y así vemos que hay que evitar dar un diagnóstico de larga evolución por una reacción natural.  

Los diagnósticos del 1 al 4 sería como llamar diabético al que tiene hiperglucemia tras comer tres magdalenas.
Pregunta útil y realista.

La 147 Mujer 58 años. Presenta desde hace semanas....(cuadro que parece depresivo) Le estuvieron dando unas pastillas....¿Cual es, entre los siguientes, el tratamiento psicofarmacológico más adecuado?
Si ese "hace semanas" no son más de dos nos encontramos con el criterio temporal. Si son más cumple criterios traídos por los pelos. 

El tratamiento psicofarmacológico (que no tratamiento en general) no sería la risperidona, que es un antipsicótico -y aquí esta a dosis media/alta- ni la carbamazepina que es un eutimizante, ni el metilfenidato que es una anfetamina.
El diazepam es un ansilítico, más útil para las crisis de ansiedad y angustia que para los cuadros de tristeza como el de esta señora. Por cierto en ficha técnica pone: "Duración lo más corta posible y revaluar a intervalos regulares, incluyendo necesidad de continuar. Máx. 8-12 sem. incluida retirada gradual"
Así que sólo queda el citalopram, a la dosis que nos dicen, que es adecuada para iniciar el tratamiento (generalmente subirá)

Pero atentos: esta señora si lo miramos con lupa cumple criterios CIE 10 de episodio depresivo leve o (si lo buscas) moderado, así que es igual de efectivo el ejercicio que la pastilla. Y ya si queréis rizar el rizo es el segundo episodio depresivo, así que ¿ habrá debajo un bipolar?... La psiquiatría como ciencia exacta.

La pregunta 148 trastorno diferencial de la conducta alimentaria ...
1 cuadro psicótico

2 consumo de tóxicos

3 diabetes

4 hipotiroidismo

5.neoplasias del SNC
 

Imaginemos que llega el paciente que no come o come raro y no nos dice nada. Sus padres nos dicen todo pero de manera poco clara ¿que le pasa?
1. A lo mejor no come (o come raro) porque cree que sus padres la están envenenando (y esto no lo dirá delante de ellos); 2. a lo mejor come cantidad de hidratos de carbono a la cena porque está fumando marihuana a la merienda; a lo mejor ha roto una relación y no tiene ganas de comer, y tiene mal de amores en vez de anorexia. O tiene miedo a tragar (traté a una paciente con esa fobia) y eso le lleva a perder peso. 
3.O tiene una diabetes mellitus, o 4. un tumor que afecta el eje hipotálamo-hipófisis, o una insuficiencia adeno-hipofisiaria o enfermedad de Addison, enfermedad de Crohn, síndrome de Turner, síndrome de Kleine-Levin, síndrome de Prader-Willy y síndrome de Klüver-Bucy (en la bulimia), hipertiroidismo, tirotoxicosis, síndrome de mala absorción...
Lo único que no cuadra de lo que ponen es el hipotiroidismo
La pregunta es banal, de manual. Poco útil, tanto para la comprensión del paciente, como para la practica donde las pruebas de función tiroidea están en protocolo para cuadros de este tipo

la 149 un hombre de 67 años, deterioro cognitivo progresivo, de rápida evolución (meses)..prefrontal parietal,...alucinaciones extrapiramidalismo,...fluctuación

Alzheimer

vascular

demencia sida

lewy

pick

Esta pregunta es útil y correcta.

no es alzheimer, que es más lenta y las alteraciones son más de áreas temporal parietal y frontal. Las alteraciones son más típicas en el lenguaje

La vascular es más brusca, habría algún antecedente de hipertensión etc...

El complejo demencia VIH se da en fases terminales de VIH,es más rápido y más severo que lo que narran aquí -yo no he visto ninguno-

La enfermedad de Pick es cortical frontal y temporal, son algo más jóvenes (el caso típico en los mediados de los 50) y lo que predomina son las alteraciones de conducta. A veces hay extrapiramidalismos pero es más raro.

La respuesta es la demencia de cuerpos de Lewy, cuadro infradiagnosticado. Las demencias son unas enfermedades poco apreciadas por su mal tratamiento. Pero no estamos en esto para curar a los hermosos cuerpos sanos, sino para acompañar a los que sufren 
Estas demencias empeoran con el uso de antipsicóticos, de hecho fue uno de los criterios diagnósticos que se usaron.

Comentada por mail con el Dr. Olivera Pueyo (un medico humanista, experto en esto de las demencias, que de vez en cuando sale de la pequeña Huesca para dar charlas en congresos internacionales) , me apunta de manera sucinta:
- Criterios mayores de Lewy (los cumple todos): Demencia + Parkinsonismo + Alucinaciones + Fluctuación de un día para otro
- Vascular: deterioro más escalonado y focalidad neurológica frecuente
- Alzheimer: afasia-apraxia-agnosia. Es temporoparietal y no frontotemporal
- Pick: no asocia parkinsonismo ni fluctuación de nivel de conciencia
- Demencia-Sida: no hay antecedentes. Suele ser multifocal. Más parecida al Creutzel-Jacobs

la 150:  En la consulta de control de salud observamos las habilidades de un niño. La mamá nos dice que el niño sabe decir “mamá”, “papá”, “aua”, “nene” y “caca”. Comprobamos como sabe señalar las partes del cuerpo cuando su mamá le pregunta dónde están. La mamá nos cuenta que la obedece de inmediato cuando le dice que se siente para comer y que con señas y parloteo se hace entender casi siempre pero que no se enfada si no logra hacerse comprender.
¿Cuál de las siguientes edades sería la más compatible con el grado de desarrollo del niño?
1. 12 meses
2. 15 meses
3. 18 meses
4. 21 meses
5. 24 meses

Esta pregunta he de calificarla de muy poco útil, La situación es irreal. Si quieres saber cuantos meses tiene el bebe, mejor pregunta a la madre o mira la fecha de nacimiento, porque en los niños  el desarrollo es muy heterogéneo. Este niño podría venir de un poblado de chabolas donde no tienen agua corriente y sus padres no lo estimulan, o ser hijo de un director de orquesta y una escritora de cuentos infantiles y estar sobreestimulado. 

Si lo que intentan con esta pregunta es delimitar el concepto de desarrollo normal, aislándolo de la realidad, lo consiguen. El ser bio-psico-social también existe en los niños.
El desarrollo lingüístico del niño (que debe ser por lo que preguntan) se inicia a los 12 meses. Antes esta el gorgeo, el periodo holofrástico, onomatopeyas para palabras sencillas,...
Tiene tres fases. Las primera es  el locutorio: imita fonemas y lo realiza sin que este el adulto delante,. Después el delocutivo prediscursivo que es un habla telegráfica que se inicia a los  20 meses (más o menos) y luego ya el lenguaje constituido que va desde los 2-3 años a los 4 años
Si seguimos un manual de psicopatología (que es lo que hay que aprender para ser psiquiatras) en el de Ajuriaguerra nos dice que el prelenguaje es hasta los 12-13 pero a veces llega a los 18,el pequeño lenguaje de los 10 meses a los 30-36 y el lenguaje por encima de tres años.
Es decir que este niño puede tener entre 12 y 24 pero lo más posible es que ande en torno a los 20 meses.
Lo de señalar las partes de su cuerpo es más complejo. Reconocerlas suele ser entre 30 y 36 meses pero a los 18 ya las señala y a los 22 reconoce 5 partes en si mismo o en una muñeca.
Si tuviese que responder diría que alrededor de 20 meses. Para más información mirar lo que dice Amalia Arce en su recomendable blog.

Y eso es todo. Recordar cuando trabajéis que vemos humanos con historia y familia y no enfermedades; que en las urgencias tenéis que tratar la enfermedad del que viene y la ansiedad del sufriente, de la familia, el personal y propia...

Dos consejos más: valorar la fuente de la información tanto como la información y, para aguantar todo lo que os vendrá encima: deporte, hay que hacer deporte.....