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domingo, 3 de abril de 2011

ingreso, tratamiento, café para todos.. involuntario o voluntario,


Estos días me he perdido el animado debate que ha existido en las entradas de los blogs de Jose y Amaia, el de Jesús,y otros de nuestra cuerda en la red. 
Los comentarios han sido de buen nivel, y como ejemplo hago un corta-pega con estas palabras de Etiquetada que demuestran una fina reflexión sobre el uso y perversión mediática de un término: " la palabra radical ha sido secuestrada, como tantas otras, por el poder, de forma que ahora designa la intransigencia, donde antes designaba, como su nombre indica para quien lo haya olvidado, al argumento o argumentos que van a la raíz del asunto a debatir, en un intento filosófico de abordar las cosas desde el punto de origen, buscando ahí la raíz del conflicto del que se trata". Me ha encantado...
Creo -desde mi perspectiva más centrada en el individuo que en la sociedad- que el debate versa, de manera radical, sobre si la elección libre puede provenir del individuo enajenado. Si el individuo que se juzga como fuera de sus cabales, puede denegar la ayuda que la sociedad le ofrece. No querer ser asistido tomando esa decisión desde el enajenamiento que le causa su falla (existente o designada)
Y parece que hay que decir si o no, o, al menos, prever el cuando si o el cuando no.
Yo recuerdo un caso particularmente duro en el que tuve que ingresar contra su voluntad a un paciente, mediante mi adjunta de guardia, la hermana del paciente y la guardia civil que lo había traído
El tema es que el paciente, -me corrijo: el designado como paciente- estaba lúcido y sereno, sin patología grave y con una personalidad más sana y menos perversa que la de la hermana, a pesar de que ya era conocido por  un ingreso de 48 horas del que salió con diagnóstico de trastorno mixto de la personalidad -manda huevos poner ese diagnóstico en tan breve tiempo- 
Acude acompañado de la guardia civil - cuerpo al que tengo en gran estima a pesar de algunos de sus miembros y de su fama- por presentar agitación psicomotriz en el contexto de una discusión familiar y consumo de alcohol.
Tenemos una entrevista en urgencias. Tras ella, con el paciente tranquilo y sin alteraciones psicopatológicas decido citarlo para seguimiento en consultas terapéuticas.
Cuando salgo del despacho de psiquiatría, a rellenar los papeles para que se vaya a casa, llamo a la adjunta para que firme el alta. Mientras regresó para estar con el paciente llega la hermana y me dice que lo ingrese.
Yo le dijo que no está indicado. Ella me habla de heteroagresividad, de que me va a denunciar, y de que a su casa no entra más. -esto último el paciente ya me lo había comentado-. 
La hermana grita y la guardia civil -que seguía allí, en la puerta del despacho desde que lo traen- le dice que se tranquilice y que no exageré, que el paciente no había agredido a nadie. La hermana sigue gritando y en estas llega la adjunta -a la que he molestado en su partida de cartas con otras divinas y me lo quiere hacer pagar-
Oye la palabra "denuncia" y dice que el paciente es peligroso y hay que ingresarlo.
El paciente sigue sentado dentro del despacho sin salir a pesar del alboroto, tranquilo, esperando que la cosa se calme, cuando entró a decirle -lo mejor que puedo- que tiene que ingresar. El me dice que no quiere, le explico-sin echar mierda a nadie a pesar de las ganas- la situación. 
No quiere ingresar porque "soy un hombre libre". Ante este razonamiento yo me desmoronó y le digo que tiene razón.
Salgo y le comunico la decisión a la adjunta; que el paciente afirma ser un hombre libre. A lo que ella replica: "que va a ser un hombre libre, es un paciente psiquiátrico".
Así que los celadores lo amarran a la cama -con una mínima resistencia física por su parte- y lo suben a planta.
No acudió a ninguna cita al alta.

Por otra parte ahora tengo un paciente que evita venir al centro, los ingresos siempre han sido involuntarios, con la madre llorando y poniendo denuncia para movilizar policia, ambulancia, etc...  Hace dos meses me lo encontré por la calle -Ibiza es pequeño- me acerque y le dije: "tienes que venir al Centro a por medicación". Hacía poco que había salido de su ingreso más reciente y me dijo,con sarcasmo, que no, que ni con la policía iría a por medicación, que él estaba bien. Le intente convencer, y jugamos una partida de ajedrez dialéctica que parecía un baile ensayado. Yo apelo a su comprensión, él a la mía, yo a la salud, él a la libertad, yo a su familia, él a la mía,.. En fin, que los dos sabíamos que ninguno iba a convencer al otro pero a los dos nos agradan estas partidas ...
Este miércoles lo volví a ver. 
Estaba tirado, hecho un vagabundo. Con mal aspecto físico, fetor enólico. Me acerque y le pregunte como iba -sinceramente preocupado-. Me contesto de una manera mucho menos amable que la otra vez. Se levanto del suelo y cruzó de acera imprecándome a voz en grito, sin ajedrez ni baile. 
Supongo por experiencias previas que en un tiempo la cosa irá a más.... ¿está él decidiendo desde su libertad sin coartar libertades ajenas?¿estoy yo haciendo dejación de auxilio por no llamar en ese momento a la policía, ambulancia, etc...?

Pues esa es mi opinión...., arrojo más dudas y pienso que hay que valorar cada persona y no siempre lo mismo en cada persona.
Y el que quiera certezas que no busqué en las ciencias humanas... ni en las otras. El que quiera certezas que no busque.

16 comentarios:

Karen Morrison dijo...

Genial entrada, Miguel.

Yo creo que, a no ser que el cuadro sea muy peligroso, el paciente no deba ingresar involuntariamente. Mira el caso de la hermana, pues tantas como ellas hay que sólo quieren deshacerse del "problema" y piensan que la única manera es dejándolo ahí. De esas hay demasiadas(os).

El ingreso involuntario me parece una opción más respetuosa para el paciente, lo que no sé es en qué caso estaría bien. Me pregunto si a alguien no está tan mal como piensa le vendría mal.

Y bueno, no sé como sea allá en España, pero aquí, en Perú, hace algún tiempo cuando tenía 19 llamé a mi psiquiatra y le pedí internamiento, creo que no lo dije con tal certeza, la cuestión es que se lo pedí llorando y me dijo que no, y que además, yo podía entrar voluntariamente pero sólo él decidiría cuando saldría.

Estos temas son bastante difíciles. De verdad que, aunque no crea mucho en los psiquiatras por las malas experiencias que he tenido con ellas, a excepción de una, creo que me doy cuenta que estar en su pellejo no es fácil.

También me encontré una vez a mi psiquiatra por la calle o peor aún en la boda de mi hermana, pues era amigo de la familia, y a veces de verdad que uno siento que lo observan todo el tiempo. Bueno, no todos son iguales ¿verdad?
Firmo lo que dices: no siempre pasa lo mismo en cada persona.

Un abrazo fuerte,

K-M-

Jose Valdecasas dijo...

Como de costumbre, palabras sabias e interesantes. Mi planteamiento realmente es muy sencillo: hay que intentar no recurrir a ingresos involuntarios, pero en algunos casos es imprescindible, por lo que yo considero que es el bienestar del paciente (y, necesariamente, ser médico me obliga a esas decisiones).
Citando palabras de Fernando Colina en un seminario al que fui hace poco, cuando estuvo con gente de Trieste ellos le comentaron que tenían un modelo de formulario para casos de ingreso involuntario que decía: "el paciente no tiene en este momento la capacidad de velar por sus derechos". Aparte de eufemismos, si yo entendía bien lo que Colina entendió, parece que incluso ellos reconocen que, en ciertos casos, es necesario.

Besos y abrazos.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Pues ya somos dos dudando a saco.Buenísimo.
En el segundo caso que es el que me genera mayores dilemas, la cuestión es si esta persona puede, mejor dicho, tiene el derecho a destruir su vida como quiera, poco a poco o rápido y por un motivo que nosotros desconocemos. Me cuesta ese punto, es decir, el punto en que se decide que no está bien y por tanto desde fuera se le quita el control sobre si mismo.
Me parece que por supuesto hay que valorar a la persona y adaptarse a cada situación.
Uj, es una cuestión muy grande, al menos para mi...
Abrazos.

Miguel dijo...

karen a veces cuentas unas cosas sorprendentes ¿el psiquiatra amigo de la familia?... En fin, eso desde la perspectiva profesional es un poco raro. Cuando llevas a algún amigo o su familia directa profesionalmente deja de ser amigo y pasa a paciente, y pacientes tenemos muchos y amigos pocos. Dr. Olivera dixit.
Y la frase de entrar y no saber cuando salir es un poco cierta, porque el ingreso te confirma como paciente psiquiátrico, esa etiqueta que le quita todo el glamour a la locura y le pone todo el estigma.
Gracias por tus comentarios

Miguel dijo...

Gracias Jose, leyendo tu comentario he visto que hay un tema que no hemos tocado: El ingreso involuntario es una forma de CONTENCIÓN cuando falla todo lo demás. El último escalon y la contención debe de ser contención afectiva, no vivida como agresión por el paciente ni su familia. Pero todos tenemos en mente la unidad de agudos como una contención institucional, y por eso no nos duele la contención familiar -mas sufrida para la familia- o la contención química mediante el convencer de que se tome la medicación...
Lo que nos duele es el funcionamiento institucional... y entonces clamamos al individuo, al caso particular, contra el protocolo petreo en vez de elevar voces contra la institución en la que somos asalariados.... Creo que los tiros irían por alli.
Besos y abrazos y, aun sabiéndote ejemplar en tus relaciones con la industria, oiré tu consejo pero no seguire tu ejemplo -de momento-.

Miguel dijo...

Joder Jesus parecemos una discusión de gallegos (lease con acento gallegou)
- No sé
- Ya pero podría ser
- Si, pero tiene su lado bueno y...
- Si, su lado malo y...
- A cada uno según.
- Pues lo que decía aquel...
Pero claro, las otras opciones son el diálogo con sordos fundamentalistas o la imposición mediante la ak-47, conviertiendonos nosotros en sordos fundamentalistas -aunque ya lo seamos a sus ojos-
En fin, que por lo menos aquí el suelo no está tan radiactivo como en otros sitios y hay buen tiempo....

Gustavo dijo...

Certezas poquísimas, efectivamente. Desde ahí, me permito opinar que el ingreso involuntario es un opción que ha de ser criticada pero no puede ser negada: en la psiquiatría de urgencias (que es real y se compone de casos reales, algunos como los descritos por Jose en su entrada) es escaso el Bien y mayoritario el elegir entre Malo y Peor (como la vida misma, pero amplificado en media hora). Ahí, mientras se trabaja en desarrollos de otro tipo (TAC) y se azuza a las instituciones y políticos para que ofrezcan alternativas dignas, negar la necesidad de la existencia (como recurso último y límite, pero legítimo) del ingreso involuntario creo que puede ser más lavarse las manos que mojarse el culo. Una cosa es la política institucional de facto y su filosofía y otra la obligación de un profesional no demonizable de decidir sobre alguien que esté en una situación de incapacidad de hacerlo de manera libre (porque un brote psicótico agitado, persecutorio, suicida posiblemente no tiene nada que ver con la libertad, ¿no?).
evidentemente, lo digo sin certeza.
saludos y buena onda

Jony Benitez dijo...

grande Miguel me acabas de inspirar al respècto.
abzs

Miguel dijo...

Gracias por el comentario Gustavo, no sé que que novela de José María Guelbenzu -una policíaca- dicen que siempre se puede escoger, el problema es que a veces hay que escoger entre la peste y el cólera. Y estamos todos de acuerdo en que sólo los fanáticos pueden tener certezas absolutas.
Por cierto la frase esa de lavarse las manos versus mojarse el culo creo que la usaré alguna vez.
Saludos compañero.

Miguel dijo...

Te agradezco tus amables palabras Jony, es mutuo, estos diálogos de blog ayudan.... por cierto muy honesto y valiente tu comentario sobre la industria. He de felicitarte.
Un abrazo.

Lizardo Cruzado dijo...

Como siempre, Miguel, nos pones a pensar. Y yo que trabajo en Emergencias...
Un cordial saludo.

Miguel dijo...

Estimado Lizardo, aprecio mucho tus líneas sacadas entre tus actuales y numerosas ocupaciones. Cuatro meses ya...
No envidio tu trabajo: la atención en una crisis de la que pocas veces puedes observar la evolución. Es como ver -y participar en- una escena de la película e inmediatamente salir del cine, sin saber como sigue el desarrollo pero sospechando la trama.
Un cordial saludo y suerte con tus actividades

Anónimo dijo...

Por mi experiencia he conocido a demasiada gente a la que han ingresado en contra de su voluntad y no estaban para tal ingreso, he visto a gente caer en picado y no por su "trastorno" o "enfermedad mental" mas bien por un exceso de medicación, por falta de cariño, por falta de respeto, por falta de humanidad.

Como dices Miguel, el ser un paciente psiquiátrico te quita todo glamour y en ocasiones, te quita hasta el derecho a ser persona. La etiqueta pesa demasiado, te hace arrastrarte casi eternamente. Da igual que mejores, que te estabilices o ¡hasta que te cures¡ Sigues siendo un paciente psiquiátrico.

Es tan triste, tan frustrante, tan deprimente. Ver como muchas veces se actúa de forma incorrecta con los pacientes psiquiátricos. En el momento que cruzas el puente y llegas al mundo de la psicología-psiquiatría-ingresos- etc... a partir de ese momento dejas de ser la persona que eras hace un segundo antes.

Es lamentable.

Gracias por el artículo.
Un saludo.

Chacal dijo...

Buenos dias
Tal vez se deberian de ver terapias a las familias e incluso a las fuerzas de seguridad por aquello de que no tengan miedo temprano de cosas que no merecen tal miedo.
He dicho terapias y tal vez deberia haber dicho cursillos, charlas o cosas.
Creo que "los locos" dan miedo y de ahi la mayoria de los males.
Grandisimo blog el tuyo, me encanta.

Miguel dijo...

Gracias anónimo.Seguiremos trabajando para que evitar esa filosofia que ve la enfermedad en vez de la humanidad como lo definitorio de la persona.
Un saludo.

Miguel dijo...

Gracias Chacal, tienes razón en lo de cursillos y charlas para educar a la población. La psiquiatría debería incidir en ese aspecto. El cambio con terapia es más profundo. Serán necesarios muchos años y varios vaivenes para producir el cambio y evitar que "el loco" sea visto como peligroso.
La educación de las fuerzas de orden público es fundamental, pero en mi experiencia, en los sitios donde he trabajado, son muy respetuosas con el paciente. Si ven que es algo que se relaciona con lo sanitario funcionan de una manera muy correcta.
Un saludo y reitero mi agradecimiento por tus palabras

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